Anda di halaman 1dari 3

SURAT PENYATAAN

Nomor : 245 / I 1 g / PKM / X / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Annie Rachmajanti


NIP : 19620418 198812 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sidomulyo Smarinda

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Soleha Murniansih, Amd. Kep


Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Juli 1982
Tugas/Pekerjaan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Sidomulyo Samarinda
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi Gg. 2 RT. 25 No. 37 Kel. Dadimulya Samarinda

Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 2 Januari 2004 sampai dengan saat ini, masih
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus dan dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga
honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi dan tidak pernah dijatuhi
hukuman disiplin.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Samarinda, 18 Oktober 2010


Mengetahui : Yang membuat penyataan,
Kepala Puskesmas Sidomulyo

Drg. Annie Rachmajanti Soleha Murniansih


NIP. 19620418 198812 2001

Disahkan kebenarannya oleh :


Kepala Dinas / Badan

Drg. Nina Endang Rahayu. MKes


NIP. 19620118 198703 2007
SURAT PENYATAAN
Nomor : 247 / I 1 g / PKM / X / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Annie Rachmajanti


NIP : 19620418 198812 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sidomulyo Smarinda

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Muhammad Syahroni


Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 19 Agustus 1978
Tugas/Pekerjaan : Cleaning Service
Unit Kerja : Puskesmas Sidomulyo Samarinda
Alamat : Jl. Jelawat Gang 6 Rt 008 Kelurahan Sidodamai Samarinda

Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 2 Januari 2004 sampai dengan saat ini, masih
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus dan dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga
honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi dan tidak pernah dijatuhi
hukuman disiplin.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Samarinda, 18 Oktober 2010


Mengetahui : Yang membuat penyataan,
Kepala Puskesmas Sidomulyo

Drg. Annie Rachmajanti Muhammad Syahroni


NIP. 19620418 198812 2001

Disahkan kebenarannya oleh :


Kepala Dinas / Badan

Drg. Nina Endang Rahayu. MKes


NIP. 19620118 198703 2007

Anda mungkin juga menyukai