SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD TAIBUR BAHRI
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Desa Suka Maju, Kecamatan Simeulue Timur, Kabupaten Simeulue

Dengan ini menyatakan tidak keberatan / memberikan izin sepenuhnya kepada istri saya atas
nama :

Nama : WINDA ARYANI SARDI,A.Md.Keb

Nip : 19880802 201705 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat 1 / II/d
Jabatan : Bidan Terampil / Pelaksana
Unit Kerja : PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR
Alamat : Desa Suka Maju, Kecamatan Simeulue Timur, Kabupaten Simeulue

Untuk mengikuti Pendidikan Ijin Belajar pada Program Studi D-IV Kebidanan + profesi di
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA MEDAN SUMATRA UTARA sampai dengan selesai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinabang, 13 September 2020

Yang membuat Pernyataan

MUHAMMAD TAIBUR BAHRI

 SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIKO EFENDI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komplek Perumahan Kota Batu,Desa Kota Batu, Kecamatan Simeulue
Timur, Kabupaten Simeulue

Dengan ini menyatakan tidak keberatan / memberikan izin sepenuhnya kepada istri saya atas
nama :

Nama : NONONG RAHMATILLAH,A.Md.Keb

Nip : 19890126 201705 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat 1 / II/d
Jabatan : Bidan Terampil / Pelaksana
Unit Kerja : RSUD SIMEULUE
Alamat : Komplek Perumahan Kota Batu, Desa Kota Batu, Kecamatan Simeulue
Timur, Kabupaten Simeulue

Untuk mengikuti Pendidikan Ijin Belajar pada Program Studi D-IV Kebidanan + profesi di
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA MEDAN SUMATRA UTARA sampai dengan selesai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinabang, 13 September 2020

Yang membuat Pernyataan

NIKO EFENDI
 SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELI ADIL HULU
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Suka Karya, Kecamatan Simeulue Timur, Kabupaten Simeulue

Dengan ini menyatakan tidak keberatan / memberikan izin sepenuhnya kepada istri saya atas
nama :

Nama : SERLINA PANGGABEAN,A.Md.Keb

Nip : 19850414 201705 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat 1 / II/d
Jabatan : Bidan Terampil / Pelaksana
Unit Kerja : PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR
Alamat : Desa Suka Karya, Kecamatan Simeulue Timur, Kabupaten Simeulue

Untuk mengikuti Pendidikan Ijin Belajar pada Program Studi D-IV Kebidanan + profesi di
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA MEDAN SUMATRA UTARA sampai dengan selesai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinabang, 13 September 2020

Yang membuat Pernyataan

ELI ADIL HULU

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULYADIN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lewak, Kecamatan Alafan, Kabupaten Simeulue

Dengan ini menyatakan tidak keberatan / memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya atas
nama :

Nama : NELI MARWATI,A.Md.Keb

Nip : 19840105 201705 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat 1 / II/d
Jabatan : Bidan Terampil / Pelaksana
Unit Kerja : PUSKESMAS LAMEREM
Alamat : Desa Lewak, Kecamatan Alafan, Kabupaten Simeulue

Untuk mengikuti Pendidikan Ijin Belajar pada Program Studi D-IV Kebidanan + profesi di
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA MEDAN SUMATRA UTARA sampai dengan selesai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinabang, 13 September 2020

Yang membuat Pernyataan

ZULYADIN