KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : KH.04.01/3.1/4085/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Jurusan Keperawatan atas nama Direktur
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan KalimantanTimur, menerangkan bahwa:
Nama : Tilka Asyratun Kaamilah
NIM : P07220217033
Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan, 01 Desember 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Semester : IV/VIII Genap
Jurusan/Program Studi : Keperawatan/Sarjana Terapan Keperawatan
Alamat : Jl. Padat Karya No. 7B Rt.83 Loa Bakung
Kel. Sungai Kunjang Kota Samarinda
Kalimantan Timur
Adalah mahasiswa Program Studi Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan
Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur yang
aktif mengikuti proses pendidikan Tahun Akademik 2020/2021. Orang tua/Wali dari
mahasiswa tersebut adalah:
Nama : Hadi Rizani
Pekerjaan : PNS/Guru
Alamat : Jl. Padat Karya No. 7B Rt.83 Loa Bakung
Kel. Sungai Kunjang Kota Samarinda
Kalimantan Timur
No. Hp : 00853 32190192

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 29 Maret 2021

an. Direktur,
Ketua Jurusan Keperawatan,

Hj. Umi Kalsum, M.Kes

NIP. 196508251985032001

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551