LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D

DENGAN
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

Naadiyah Zakiyyah
NPM. 2306336350

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
DEPOK
2023
Lampiran 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

INDIVIDU LANJUT USIA

Nama Panti Werdha : PSTW Budi Mulya 1 Cipayung

Nama Wisma : Wisma Dahlia
Tahun masuk 2021
No. Register :-
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2024

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 80 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan Terakhir : ART
Alamat Rumah : Kebon Kacang, Sukabumi

2. Alasan/Keluhan Masuk Panti Werdha

Klien mengatakan dirinya sekarang berada di rumah sakit. Klien tidak tahu alasan tinggal di panti.
Klien mengatakan dirinya sedang sakit, mengatakan masih memiliki keluarga namun tidak pernah
mengunjunginya. Saat ini klien mengeluh gatal di tangan, kaki, perut, dan lipatan paha.

3. Riwayat Kesehatan
a) Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini: Saat ini klien mengatakan klien
sangat gatal pada tangan, kaki, perut, dan lipatan paha. Klien mengatakan terdapat luka di
kedua kakinya sejak 2 hari yang lalu, dan kaki kiri bengkak sejak 1 minggu yang lalu.
b) Masalah kesehatan keluarga/keturunan : Klien mengatakan tidak ingat riwayat penyakit keluarga
4. Kebiasaan Sehari-hari
a) Biologis
- Pola makan
Klien mendapatkan makan sebanyak 3x dan snack 2x dari panti. Setiap makanan yang
diberikan dan apabila itu disukai pasien mampu menghabiskan makanannya. Klien merasa
capek untuk makan sendiri, sehingga meminta bantuan perawat untuk disuapi. Klien butuh
waktu yang lebih lama untuk mengunyah dan menelan, jika dibandingkan dengan lansia
 lain, klien selalu habis makan yang paling terakhir. BB : 50 kg TB : 150cm BMI 22,2
(berat ideal). Hasil nilai total skrinin dan pengkajian Mini Nutritional Assessment (MNA):
13,5 (malnutrisi)
- Pola Minum
Klien minum > 8 gelas per hari. Klien selalu meletakkan gelas dan meminta untuk diisikan
air di bawah kolong kasurnya, karena klien tidak bisa berjalan. Klien tidak suka minum
kopi, namun suka minum teh tawar hangat.
- Pola tidur
Klien tidur di malam hari sekitar 8 jam mulai dari jam 8 malam hingga jam 4 pagi. Klien
tidur di siang hari sekitar jam 10 pagi hingga jam 11 pagi dan jam 1 siang hingga jam 2
siang. Total 10 jam per hari.
- Pola Eliminasi (BAK/BAB)
Klien tidak mampu berjalan dan butuh bantuan untuk berdiri, sehingga klien terpasang
pampers untuk BAK dan BAB. Frekuensi BAK normal sekitar 4x sehari dan BAB 1x
sehari dengan konsitensi lunak
- Kebersihan Diri
Klien membutuhkan bantuan untuk mandi dan membersihkan diri, pada area kaki terdapat
luka disertai pus dan darah, pada saat makan di dapur belakang, kaki yang luka dihinggapi
lalat dan semut, karena kaki sebelah kiri bengkak klien tidak dapat menggunakan sendal
sehingga kaki kotor. Klien selalu mengatakan gatal dan keinginan menggaruk tinggi, kulit
kaki dan tangan tampak kering

b) Psikologis
- Fungsi Kognitif-Afektif
Klien dapat mengingat Namanya, dan dapat menuliskan Namanya di kertas. Klien
mengingat tanggal lahirnya (28 Februari 1945). Klien mengatakan punya keluarga,
menikah di usia 13 tahun, mempunyai anak 7, namun meninggal tersisa 2 di rawat oleh
orang lain. Klien tidak dapat menyebutkan tahun, hari, tanggal, tempat saat ini. Yang klien
tahu dirinya berada di rumah sakit dan sedang sakit. Kadang klien suka berbicara melantur
seperti “ada ikan mujair” namun tidak ada ikan saat itu. Klien lupa kata-kata yang baru
saja diucapkan, seperti lupa hasil tensi yang sudah diukur, lupa nama perawat, lupa nama
teman lansia lain. Klien mengeluh gatal namun ketika ditanya alasan menggaruk, klien
menjawab “iseng saja menggaruk” Hasil pengkajian Mini Mental Status Exam (MMSE) : 5
(terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat)
- Fungsi Psikologis
Klien ada perasaan sedih ketika ditanya keluarga yang tidak pernah mengunjungi. Hasil
pengkajian Geriatric Depression Scale (GDS) : 7 (Depresi ringan)
 Namun, klien senang tinggal sama-sama di panti, kadang membantu memijat temannya
yang sakit punggung
c) Sosial
- Dukungan Keluarga
Klien mengatakan punya suami sudah meninggal, punya anak 2 dirawat oleh orang lain dan
belum ada keluarga yang mengunjungi
- Hubungan dengan Orang lain
Hubungan dengan teman-teman panti baik. Klien terlihat membantu memijat-mijat
temannya yang sakit punggung

d) Spiritual/Kultural
- Pelaksanaan Ibadah
Klien mengatakan sholatnya nanti saja karena saat ini sedang sakit. Klien mampu
melafazkan Ayat Kursi, Al Fatihah, An-Nas, Al-Falaq, Al-Ikhlas, serta sholawat dan
istigfar Bersama dengan teman-teman lainnya sangat pengajian Bersama di wisma
- Keyakinan tentang kesehatan
Klien meyakini makan ikan membuat dia gatal sehingga tidak mau makan ikan, dan
makan daging membuat darah tinggi.

e) Aktivitas sehari-hari (ADL)

Klien membutuhkan bantual total terkait perawatan diri mandi, berpakaian, membersihkan diri
dari BAK dan BAB menggunakan pampers, bersiri membutuhkan bantuan, dan tidak bisa
berjalan hanya menggunakan kursi roda. Pengkajian Barthel Index : 10 (Ketergantungan
total)

f) Rekreasi
Klien mengatakan tidak ada aktivitas rekreasi. Kegiatan yang diikuti yaitu pengajian, senam dan
panggung gembira hanya bisa melihat dari kursi roda.
g) Pemeriksaan Fisik
- Tanda-tanda vital
Keadaan umum: Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 175/82 mmHg S: 36,8C
HR : 84x/m RR :
20x/m TB : 150 cm BB : 50kg
- Pemeriksaan Fisik
1) Kepala:
- Rambut : Bersih, rambut dicukur, terdapat uban, rontok beberapa helai
 - Mata : pupil baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak
katarak, penglihatan masih bisa
- Hidung : bersih, tidak ada sumbatan
- Mulut : mukosa lembab, sudah banyak yang tanggal
- Telinga : tidak ada kotoran telinga, masih bisa mendengar namun harus
mendekat ke telinga
2) Leher:
Tidak ada pembesaran vena jugularis, terdapat lentigo
3) Dada / Thorax
- Dada : pengembangan dada simetris, tidak ada WOB
- Paru-paru : suara napas vesikuler, tidak ronkhi tidak wheezing
- Jantung : suara jantung S1 S2 normal reguler, tidak ada suara jantung
tambahan
4) Abdomen
Teraba lunak, ada bising usus 10x permenit
5) Muskuloskeletal
Tampak kulit terutama area tungkai kering, edema pada kaki kiri, terdapat beberapa
titik luka terbuka di kaki dan mengeluarkan darah serta pus, luka tampak dihinggapi
semut dan lalat. Klien mengatakan tidak ada nyeri, namun ada gatal
Kekuatan otot

5555 5555

4444 3333

h) Keadaan Lingkungan Sekitar

Lingkungan sekitar pasien aman dan nyaman, tidak terdapat benda tajam ataupun bahan kimia
yang mengancam. Suasana panti cenderung tenang. Lingkungan lembab, sprei alas tidur
banyak sisa makanan. Toilet bersih, suhu rungan cukup, akses sabun dan air ada 1 di depan
kamar

5. Informasi Penunjang
GDS jam 8 : 121 mg/dL
Obat-obatan yang dikonsumsi: Vitamin B12. Belum mendapatkan terapi antihipertensi.
Riwayat mendapatkan terapi furosemide 20 mg
II. Analisis Data dan Diagnosis Keperawatan

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
Data Subjektif Proses penuaan Gangguan
- Klien mengatakan kaki Integritas kulit
kirinya bengkak sejak Penurunan jumlah filaggrin
seminggu yang lalu dan epiderml protein.
terdapat luka di kedua Penurunan produksi minyak
kaki sejak 2 hari yang dan hidrasi kulit
lalu
- Klien mengatakan tidak Kulit kering (xerosis)
sakit namun terasa gatal
Data Objektif: Gatal dan keinginan
- Tampak kulit bagian menggaruk (pruritus)
kaki kering
- Tampak edema pada Luka
kaki kiri sampai lutut,
- Terdapat beberapa luka
kecil di kedua terdapat
pus dan darah, tampak
luka dihinggapi semut
dan lalat
- Tampak klien cenderung
sering menggaruk
tangan, kaki, lipatan
paha, dan perut
- TTV : TD: 175/82 HR :
84 S 36,8 C RR 20x/m
- GDS : 121 mg/dL
Data Subjektif Perubahan aktivitas preload Penurunan
Klien mengatakan ketika Curah Jantung
bangun dari tidur sedikit
pusing
Klien belum mendapat terapi
antihipertensi
Data Objektif
- TTV : TD : 175/82
mmHg S: 36,8C HR :
84x/m RR : 20x/m
- Tampak edema pada
tungkai kiri

Data Subjektif Penurunan kekuatan otot Gangguan

- Klien mengatakan kaki Mobilitas Fisik
kirinya bengkak
- Klien mengatakan tidak
bisa untuk berdiri atau
berjalan
 Data Objektif
Tampak kaki kiri bengkak dan terdapat luka di kedua kaki
Klien butuh bantuan untuk berdiri dan duduk di kursi roda, klien hanya dapat duduk
di tempat tidur dan mampu tanpa sanggahan
Klienmembutuhkan bantuan untuk perawatan diri,menggunakan pampers untuk BAK
dan BAB
Pengkajian Barthel Index : 10 (Ketergantungan total) Kekuatan otot

5555 5555
4444 3333
-

III. Rencana Keperawatan

Diagnosis Keperawatan NOC NIC
Domain 11: Keamanan (1101) Integritas (3584) Skin Care:
/ Perlindungan jaringan : Kulit & Topical Treatment
Kelas 2 : Cedera membran mukosa Definisi: Penerapan zat
fisik (00046) Setelah dilakukan topikal atau manipulasi
Gangguan tindakan keperawatan perangkat untuk
Integritas Kulit selama 5 hari, meningkatkan
Definisi : Perubahan pada integritas kulit integritas kulit dan
epidermis dan/atau meningkat meminimalkan
dermis kerusakan kulit
Indikator:
110113 Integritas kulit Aktivitas:
membaik skala 4 - Bersihkan tubuh
110115 Lesi pada terutama kaki dengan
kulit normal skala 5 sabun antiseptik
110121 Eritema skala - Hindari menggunakan
4 sprei dengan bahan
110101 Kehangatan kasar
kulit membaik skala - Jaga agar linen
5 110104 Hidrasi kering, bersih
kulit - Bantu dalam toilet
meningkat skala 5 hygiene
- Lakukan masase pada
area sekitar luka
- Elevasi area yang
edema dengan bantal
atau kain
 - Pakaikan pampers
longgar dan tidak
terlalu ketat
- Oleskan area luka
dengan krim/salep
antibiotic
- Berikan minyak
kelapa (virgin coconut
oil) atau bedak gatal
pada kulit yang
kering dan gatal
- Amati perubahan
kulit tiap hari
- Dokumentasikan
derajat sobekan luka
Domain 4: Aktivitas/ (0401) Status (4062) Perawatan
istirahat Sirkulasi sirkulasi : Insufisiensi
Kelas 4 : Respons Setelah dilakukan arteri
kardiovaskuler/paru-paru tindakan keperawatan Definisi: Promosi sirkulasi
(00029) Penurunan selama 5 hari, status arteri
Curah Jantung sirkulasi meningkat
Definisi : Volume darah Aktivitas
yang dipompa oleh Indikator : - Lakukan penilaian
jantung tidak mencukupi (040101) Tekanan komprehensif sirkulasi
untuk memenuhi darah sistolik dalam perifer (denyut nadi
kebutuhan metabolisme batas normal skala 4 perifer, edema, CRT,
tubuh. (040102) Tekanan warna, suhu)
darah diastolik dalam - Evaluasi edema perifer
batas normal skala 4 - Inspeksi adanya luka
(040104) Tekanan - Motivasi klien untuk
MAP dalam batas beraktivitas sesuai
normal toleransi
skala 5 - Jaga ekstremitas dari
(040151) Capillary cedera
refill dalam batas - Jaga kebersihan kaki
normal skala 5 - Hindari kontak dengan
(040160) Pitting edema suhu panas langsung
dalam batas normal pada daerah kaki
skala 4 - Pertahankan hidrasi
(040161) Luka pada cairan
ekstremitas bawah - Lakukan perawatan
membaik skala 5 luka

Domain 4: Aktivitas/ (0206) Pergerakan (0224) Exercise therapy :

istirahat sendi Joint mobility
Kelas 2 : Aktivitas/Latihan Setelah dilakukan Definisi : Penggunaan
(00085) Gangguan tindakan keperawatan gerakan tubuh aktif atau
Mobilitas Fisik selama 5 hari, pasif untuk
Definisi : Keterbatasan pergerakan seluruh mempertahankan atau
gerakan tubuh satu atau sendi dengan dibantu mengembalikan
lebih ekstremitas yang atau mandiri fleksibilitas sendi
 mandiri dan terarah. meningkat Aktivitas:
- Tentukan Batasan
Indikator : pergerakan sendi serta
(020603) Jari tangan dampak dan fungsi
(020604) Ibu jari - Tentukan tingkat
(020607) Pergelangan motivasi klien untuk
tangan menjaga dan
(020609) Siku mengembalikan fungsi
(020611) Bahu sendi
(020613) Tumit - Berikan posisi yang
(020615) Lutut nayamn dan aman
(020617) Panggul bagi klien sebelum
memulai ROM
- Lakukan ROM pasif
pada area yang
kelemahan dan ROM
aktif pada ekstremitas
yang mandiri
- Tentukan lokasi yang
tidak nyaman atau
nyeri saat dilakukan
ROM
- Lakukan kontrak
dengan pasien untuk
membuat jadwal
melakukan ROM
- Tentukan progress
untuk mencapai tujuan
yang diharapkan
- Berikan apresiasi pada
klien

IV. Catatan Perkembangan Pasien

No Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi
1 Selasa 20 07.00 – - Membantu Ny. S:
Februari 2024 07.30 D makan dan - Klien mengatakan
minum sembari tidak ingat alasan
melakukan masuk panti
kontrak untuk
dijadikan - Klien tidak ingat
pasien kelolaan riwayat kesehatan
keluarga
09.00 – - Mengkaji
Riwayat - Klien mengeluh
10.00
Kesehatan, tangan, kaki,
keluhan saat lipatan perut, dan
ini, dan paha sangat gatal
pengkajian - Klien mengatakan
form MNA, kaki kiri bengkak
Barthel Index, sejak 1 minggu
Geriatric
 Depression yang lalu dan
Scale, MMSE kaki luka sejak 2
- Mengobservasi hari yang lalu
keadaan umum O:
dan klinis - K/U: Sakit sedang
pasien
- Kes : Composmentis
- Melakukan
- TTV: TD :
pemeriksaan
fisik 175/82 mmHg,
MAP: 113 HR
- Melakukan : 84 RR :
pengukuran 20x/m, S:
tanda-tanda 36,7C,
vital
- Terdapat edema
- Mengkaji luka pada kaki
pasien sebelah kiri
- Terdapat luka
pada kedua
kaki disertai
pus dan darah
- Kulit area
kaki tampak
sangat kering
- Pasien tampak
sering
menggaruk area
tubuhnya
- Pasien
immobile,
hanya dapat
duduk di tempat
tidur, tidak
mampu berdiri
dan berjalan.
ADL dibantu
total
- Skor Barthel
Index : 10
(Ketergantungan
total)
- Skor MMSE : 5
(terdapat
kerusakan aspek
fungsi mental
berat
- Skor MNA :
13,5
(malnutrisi)
 - Skor GDS :
(Depresi ringan)
- Skor FMS : 30
(risiko jatuh
ringan)
A:
1. Gangguan
Integritas kulit
2. Penurunan
Curah jantung
3. Gangguan
Mobilitas fisik
P:
1. Perawatan
kulit (3584)
2. Perawatan
sirkulasi
(4062)
3. Latihan
pergerakan
sendi (0224)
2 Rabu 21 07.30 - Melakukan S:
Februari – kontrak pada - Pasien mengatakan
2024 08.00 pasien untuk agak sakit sedikit
dilakukan saat luka
perawatan luka dibersihkan
09.30
– - Melakukan - Pasien
10.00 perawatan luka mengucapkan
dengan NaCl terima kasih karena
0,9% telah
- Mengoles area membersihkan luka
luka dengan pasien dan
salep antibiotic : mengolesi minyak
gentamicin zaitun
- Mengusap bagian O:
tubuh yang kering - K/U: Sakit sedang
dengan minyak
- Kes : Composmentis
zaitun
- TTV: TD :
180/84 mmHg,
HR : 81 RR :
20x/m, S:
36,7C,
- Terdapat edema
pada kaki
sebelah kiri
- Terdapat luka
pada kedua
kaki disertai
pus dan darah
- Kulit area
kaki tampak
sangat kering

A:
1. Gangguan
Integritas kulit
P:
1. Perawatan kulit
(3584)