ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. Y DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Kebutuhan Dasar Manusia

Pembimbing:

Destiana, S.SiT

Disusun oleh :

Risa Ayu Nabila (P07120218044)

Rahmi Nur Fadhilah (P07120218045)
Salma Fira Haifani (P07120218046)
Latifah Dwi Retno W (P07120218012)

1
 PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN YOGYAKARTA

2020/2021

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

AMAN DAN NYAMAN DI BANGSAL CAMAR

RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO 2020

Diajukan untuk disetujui pada

Hari : Rabu

Tanggal : 18 November 2020

Tempat : Bangsal Camar RSPAU dr. S. Hardjolukito

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

2
Rokhib Aryadi, S.ST. MTr.Kep Ika Kristiyana, S.Kep., Ners

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
pendahuluan asuhan keperawatan dengan judul “Laporan Pendahuluan Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Ny. A dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa
Aman dan Nyaman”. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik
Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia khususnya asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan kebutuhan rasa nyaman.
Ucapan terimakasih kami sampaikan kepada:
1. Bondan Palestin, SKM., M.Kep., Sp.Kom selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
2. Ns. Maryana, S.Psi, S.Kep, M.Kep selaku Ka.Prodi Sarjana Terapan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
3. Rokhib Aryadi, S.ST. MTr.Kep selaku dosen pembimbing akademik dan
Cahyani Utami Putri, S.Kep.,Ners dan Ika Kristiyana, S.Kep.,Ners selaku
pembimbing lapangan yang telah memberikan bimbingan demi terselesainya
laporan ini.
4. Rekan-rekan yang telah memberikan bantuan dalam proses menyelesaikan
penyusunan laporan ini.
Kami berharap semoga laporan ini dapat membantu pembaca untuk lebih
mengetahui tentang asuhan keperawatan pada pasien Ny. A dengan gangguan
kebutuhan rasa nyaman di Bangsal Camar RSPAU dr. S. Hardjolukito. Penulis
menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini, masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, penulis mengharap saran dari berbagai pihak agar laporan ini lebih
sempurna.
3
 Yogyakarta, 11 November 2020

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologi maupun psikologis.
Ada beberapa faktor yang memengaruhi kebutuhan dasar manusia yaitu
penyakit, hubungan keluarga, konsep diri, dan tahap perkembangan. Penyakit
merupakan keadaan sakit maka beberapa fungsi organ tubuh memerlukan
pemenuhan kebutuhan lebih besar dari biasanya. Hubungan keluarga yang baik
dapat meningkatkan pemenuhan kebutuhan dasar karena adanya saling percaya.
Konsep diri yang positif memberikan makna dan keutuhan bagi seseorang.
Konsep diri yang sehat memberikan perasaan yang positif terhadap diri . Orang
yang merasa positif tentang dirinya akan mudah berubah, mudah mengenali
kebutuhan dan mengembangkan cara hidup yang sehat sehingga lebih mudah
memenuhi kebutuhan dasarnya. Setiap tahap perkembangan, manusia
mempunyai kebutuhan dasar yang berbeda, baik kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, maupun spiritual (Potter dan Perry, 2010)
Ada beberapa ahli yang menyebutkan tentang kebutuhan dasar manusia
diantaranya menurut A. Moslow dan Virginia Henderson. Menurut Moslow,
kebutuhan-kebutuhan tersebut memiliki tingkatan atau hierarki, mulai dari yang
paling rendah (bersifat dasar / fisiologis) sampai yang paling tinggi (aktualisasi
diri). Hierarki kebutuhan Moslow menyatakan bahwa manusia memiliki 5
macam kebutuhan yaitu kebutuhan fisiologi (physiological needs), kebutuhan
rasa aman (safety and security needs), kebutuhan akan rasa kasih saying rasa
4
 memiliki (love and belonging needs), kebutuhan akan harga diri (esteem needs),
dan kebutuhan aktualisasi diri (self-actualization). Sedangkan Virgina
Henderson mengungkapkan bahwa kesehatan berkaitan dengan kemampuan
pasien untuk memenuhi 14 komponen kebutuhan dasar hidup untuk
memandirikan pasien. Adapun 14 komponen kebutuhan dasar hidup tersebut
meliputi (Potter dan Perry, 2010):

1. Bernafas normal
2. Makan dan minum cukup
3. Pembuangan eliminasi tubuh
4. Bergerak dan mempertahankan posisi nyaman
5. Tidur dan istirahat
6. Memilih pakaian pantas, berpakaian dan menanggalkan pakaian
7. Mempertahankan suhu tubuh dalam kondisi normal
8. Menjaga kebersihan tubuh dan memelihara kesehatan dan melindungi
kulit
9. Meghindari bahaya di lingkungan
10. Komunikasi dengan orang lain dalam pernyataan emosi, kebutuhan,
ketakutan, dan pendapat
11. Beribadah menurut kepercayaan seseorang
12. Bekerja sedemikian rupa sehingga ada rasa pemenuhan akan kebutuhan
13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
14. Belajar, menemukan atau mencukupi keingintahuan akan pertumbuhan
dan kesehatan yang normal dan dapat menggunakan fasilitas kesehatan
yang tersedia.
Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri.
Kenyamanan / rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan
transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Kenyamanan dipandang secara holistic yang mencakup 4 aspek yaitu fisik, sosial,
psikospiritual, dan lingkungan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan

5
 kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari nyeri, dan hipo/
hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan hipo / hipertermia
merupakan kondisi yang memengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang
ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien (Potter dan Perry,
2010).

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Ny. A dengan
diagnosis keperawatan yang sesuai.
2. Tujuan khusus
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. A diharapkan mahasiswa dapat:
a. Melakukan pengkajian data
b. Intervensi data dasar
c. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
d. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
e. Mengevaluasi hasil pelaksanaan asuhan keperawatan

C. Manfaat
1. Bagi klien
Memberi informasi pada klien tentang pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
2. Bagi penulis
Mendapat pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam
perkuliahan.
3. Bagi institusi pendidikan
Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Ny. A dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman.
4. Bagi lahan praktik
Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan
dan menguatkan serta meningkatkan asuhan keperawatam serta profesional
agar terhindar dari masalah yang mungkin timbul.

6
D. Cara Pengumpulan Data
1. Wawancara
Pengumpulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien dan keluarga
pasien.

2. Observasi
Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien
secara langsung.
3. Studi dokumentasi
Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan
hasil pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang.
4. Studi pustaka
Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah
asuhan keperawatan.

7
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Menurut sejarah, nyeri telah menjadi suatu komponen penting dalam
pengalaman manusia. Secara tradisional nyeri hanya merupakan gejala dari
suatu penyakit tertentu. Bagaimanapun, saat ini kita melihat nyeri sebagai suatu
penyakit yang terpisah. Pengalaman nyeri merupakan suatu hal yang komplek.
Nyeri adalah suatu hal yang bersifat subjektif dan personal. Stimulus terhadap
timbulnya nyeri merupakan sesuatu yang bersifat fisik dan / atau mental yang
terjadi secara alami. Nyeri merupakan suatu pengalaman yang melelahkan dan
membutuhkan energi. Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan
memengaruhi makna hidup. Nyeri hanya dapat di dapat dari apa yang klien
katakan. Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri tersebut timbul dan
bagaimana perasaan klien ketika nyeri terjadi (Potter dan Perry, 2010).
Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan
akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke
otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional. (Hidayat Aziz, 2008,
hal. 124)

B. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan
reseptor. Nyeri yang dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf
sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki nyelin yang
terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada persendian dinding arteri, ahti
dan kandung empedu. (Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

8
 C. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.
Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang yang tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya
peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya
berlangsung dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk
nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam
beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
Perbedaan nyeri akut dan kronis

No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi

2. Pengobatan Sebab eksternal atau Tidak di ketahui atau

penyakit dalam pengobatan terlalu lama

3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang,

dan terselubung

4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai

bertahun-tahun

5. Pertanyaan nyeri Daerah nyeri tidak di Daerah nyeri sulit dibedakan

ketahui secara pasti intensitasnya sehingga sulit
di evaluasi (perubahan
perasaan)

6. Gejala klinis Pola respon yang khas Pola respon yang bervariasi
dengan gejala yang dengan sedikit gejala
lebih terbatas (adaptasi) berlangsung terus
menerus

7. Perjalanan Biasanya berkurang Penderita meningkat setelah

beberapa saat beberapa saat

9
D. Etiologi
a. Trauma
Mekanik : (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
Thermis : (panas dan dingin)
Chemis : (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)
Elektris : (listrik)
Peradangan : (inflamasi)
Nyeri disebabkan oleh pembengkakan atau meregang syaraf dan pelepasan
mediator kimia.
b. Trauma Psikologis
Keluhan yang berhubungan dengan psikologis
Gangguan sirkulasi
Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh
Neuplasma
Jinak atau nyeri tidak ada ujung reseptor
Misalnya : tumor

E. Manifestasi Klinis
1. Gangguan tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernapasan meningkat

F. Patofisiologi
a. Transduksi
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) diubah
menjadi suatu aktifas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stumuli ini
dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas), atau kimia (substansi nyeri).

10
 Terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-mediator nyeri mempengaruhi
nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri meluas. Kemudian
terjadi proses sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang
nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator dan penurunan pH jaringan.
Terjadi pengeluaran zat-zat mediator nyeri seperti histamine, serotonin yang
akan menimbulkan sensasi nyeri.
b. Transmisi
Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf
perifer melewati kornus dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi
sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron
presinaps ke pasca sinap melewati neuro transmiter.
c. Modulas
Merupakan proses pengendalian internal oleh system saraf, dapat
meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi
melalui system analgesia endogen yang melibatkan bermacam-macam
neurotansmiter antara lain endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan neuron
di spinalis. Impuls ini bermula dari area periaquaductuagrey (PAG) dan
menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat spinalis.
Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medula spinalis atau
supraspinalis.
d. Persepsi
Merupakan hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri
yang diterima. Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris,
informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional (hipokampus dan
amigdala). Persepsi menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan.
(Potter&Perry, 2010)

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

11
 3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak.

H. Komplikasi

1. Edema pulmonal 4. Hipertensi

2. Kejang 5. Hipovolemik
3. Masalah mobilisasi 6. Hipertermi

F. Pengukuran Nyeri
a. VAS (Visual Analog Scale)
Intensias nyeri yang diukur menggunakan VAS sudah terbukti
kehandalannya, valid, dan konsisten. VAS adalah suatu instrumen yang
digunakan untuk menilai intensitas nyeri dengan menggunkan sebuah tabel
garis 10 cm dengan pembacaan skala 0-100 mm dengan rentang makna:

Skala VAS Interpretasi

> 0 - <10 mm Tidak Nyeri
≥ 10 – 30 mm Nyeri Ringan
≥ 30 – 70 mm Nyeri Sedang
≥ 70 – 90 mm Nyeri Berat
≥ 90 - 100 mm Nyeri Sangat Berat

Cara penilainnya adalah penderita menandai sendiri dengan pensil

pada nilai skala nilai yang sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakan
setelah diberi penjelasan dari peneliti tentang makna dari setiap skala nyeri.
Penentuan skor VAS dilakukan dengan mengukur jarak antara ujung garis
yang menunjukkan tidak nyeri hingga ke titik yang ditunjukkan pasien.

b. Skala Angka
Ketika menggunakan skala angka, skala yang digunakan yaitu:
Skala 0-3 mengindikasikan nyeri ringan, 4-6 nyeri sedang, dan 7-10 nyeri hebat,
dianggap sebagai keadaan darurat pada nyeri (Potter and Perry, 2010).
12
G. Pathway

H. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Karakteristik Nyeri
P (Provocate) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri.
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini perawat dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang
mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik

13
maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan
perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
Q (quality) : seperti apa tajam, tumpul, atau tersayat. Kualitas nyeri yang
diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan
kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, perih,
tertusuk, dll.
R (region) : daerah perjalanan nyeri. Untuk mengkaji lokasi nyeri maka
perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian daerah yang
dirasakan tidak nyaman oleh klien.
S (severity/skala nyeri) : keparahan / intensitas nyeri. Tingkat keparahan
pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subyektif. Pada
pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan
sebagai nyeri ringan, sedang, berat.
T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri. Perawat
menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian
nyeri. Perawat dapat menanyakan : “Kapan nyeri mulai dirasakan?”

b. Respon Fisiologis
Stimulasi Simpatik (nyeri ringan, moderat, dan superficial) dilatasi
saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate:
1) Peningkatan tekanan darah
2) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
3) Peningkatan nilai gula darah
4) Diaphoresis
5) Peningkatan kekuatan otot
6) Dilatasi pupil
7) Penurunan motilitas GI
Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
1) Muka pucat
2) Otot mengeras
3) Penurunan HR dan BP
4) Nafas cepat dan irregular

14
 5) Nausea dan vomitus
6) Kelelahan dan keletihan

c. Respon Perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
2) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3) Gerakan tubuh (gelisah, immobilisasi, ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari dan tangan)
4) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (menghindari percakapan,
menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada
aktivitasmenghilangkan nyeri selama beberapa menit atau menjadi
kronis)

d. Respon Afektif dari Nyeri

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada
situasi, derajat, dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak
factor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut,
lelah, depresi, atau perasaan gagal pada klien.

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan untuk klien
hidronefrosis sebagai berikut :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2) Nyeri berhubungan dengan distensi kekakuan
3) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status
kesehatan.
4) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

3. Tujuan Keperawatan

15
 Sasaran umum pasien dapat meliputi rasa nyeri teratasi atau terkontrol, pola
nafas menjadi efektif, dan nutrisi pasien terpenuhi.

4. Intervensi
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal, skala nyeri
berkurang, dan Pasien tampak rileks.
Intervensi :
1) Jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien
2) Posisikan pasien senyaman mungkin
3) Observasi tanda-tanda vital dan tingkat nyeri pasien
4) Ajarkan pasien relaksasi nafas dalam
5) Edukasi pasien dan keluarga untuk membatasi pengunjung
6) Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik
b. Nyeri berhubungan dengan distensi kekakuan
Kriteria hasil : pasien mengungkapkan penurunan ketidaknyamanan;
menyatakan nyeri pada tingkat dapat ditoleransi, menunjukkan relaks.
Intervensi :
1) Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan menyangga
lutut.
2) Kaji lokasi, berat dan tipe nyeri.
3) Kaji keefektifan dan pantau terhadap efek samping analgesik; hindari
morfin.
4) Berikan periode istirahat terencana.
5) Kaji dan anjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif
setiap 4 jam.
6) Ubah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung dan
perawatan kulit.
7) Auskultasi bising usus ; perhatikan peningkatan kekakuan atau nyeri;
berikan enema perlahan bila dipesankan.

16
 8) Berikan dan anjurkan tindakan alternatif penghilang nyeri.
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen dan
atau kekakuan.
Kriteria hasil : pasien menunjukkan kemampuan melakukan latihan
pernafasan, pernafasan yang dalam dan perlahan.
Intervensi :
1) Kaji status pernafasan; observasi terhadap menelan, “pernafasan
cepat”.
2) Tinggikan kepala tempat tidur 40-60 derajat.
3) Pantau terapi oksigen atau spirometer insentif.
4) Kaji dan ajarkan pasien untuk membalik dan batuk setiap 4 jam dan
napas dalam setiap jam.
5) Auskultasi dada terhadap bunyi nafas setiap 4 jam.
d. Nutrisi kurang berhubungan dengan perubahan selera makan
Kriteria hasil : pasien mampu menghabiskan makanan yang telah
diberikan.
Intervensi :
1) Monitor diit yang telah diberikan
2) Dorong dukungan keluarga dan orang terdekat.

5. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukkan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :
a. Hilangnya perasaan nyeri
b. Menurunnya intensitas nyeri adanya respon fisiologis yang baik
c. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-haritanpa keluhan nyeri

17
 Asuhan Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 23 Maret 2020

Jam : 09.30 WIB
Tempat : Ruang Merak RSPAU dr. S. Hardjolukito
Oleh :
Sumber data : Pasien, keluarga pasien, dan status rekam medis
pasien
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan
studi dokumentasi

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. Y
2) Tempat Tgl Lahir : Bantul, 28 Desember 1958
3) Umur : 62 Thn
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : IRT
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Batu Retno, Kecamatan Banguntapan, Bantul
10) Diagnosa Medis : HHS
11) No. RM : 2194XX
12) Tanggal Masuk RS : 22 Maret 2020

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny. N
2) Umur : 26 Thn
3) Pendidikan : SLTA
4) Pekerjaan : Buruh
5) Alamat : Tempel, Kel. Taji, Prambanan,
Kab. Sleman

18

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

6) Hubungan dengan pasien : Adik Kandung

7) Status perkawinan : Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pada saat masuk IGD RSPAU dr. S. Hardjolukito pasien mengeluh
nyeri pada perut bagian kanan, pada saat pemeriksaan diketahui
bahwa tensi pasien sangat tinggi. Nyeri yang dirasakan pasien
hilang-timbul. Pasien mengeluh sakit kepala seperti diputar-putar
dan merasakan mual. Pasien mengatakan punya penyakit gula atau
diabetes.
Tanda-tanda vital pasien :
TD : 120/70 mmHg SPO² : 98% Suhu : 36, 6ºC
Nadi : 88 x/menit RR : 26 x/menit
b) Riwayat Kesehatan Pasien :
Pasien memiliki beberapa riwayat penyakit yang dirasakan. Pasien
pernah melakukan beberapa kali operasi di RS yang berbeda. Pasien
mengatakan sudah 6 kali dirawat di 3 Rumah Sakit selama 3 bulan.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan 3 bulan sebelumnya pernah melakukan operasi
Hernia di Rumah Sakit RSPAU dr. S. Hardjolukito. Setelah operasi
dokter mengatakan badan pasien berubah menjadi kuning, kemudian
pasien di rujuk untuk pemeriksaan CT-Scan di RSUP dr. Sardjito. Dalam
pemeriksaan didapatkan hasil adanya penyumbatan di bagian liver dan
limfa. Dokter mendiagnosis pasien mengalami Sirosis hati dan adanya
kista di ginjal. Pasien mengatakan juga memiliki penyakit gula (diabetes)
dan hipertensi. Pasien mengatakan kontrol di Puskesmas Kalasan dan
mengkonsumsi obat rutin seperti clonidine untuk hipertensi dan

19

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

novorapid untuk penyakit gula. Pasien mengatakan sudah pernah dirawat

selama 6x dalam 3 bulan terakhir di 3 Rumah Sakit yang berbeda.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal
Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarga hanya ibu (nenek) yang memiliki penyakit
gula. Untuk keluarga yang lain tidak memiliki riwayat penyakit.

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolic
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan susah makan dan hanya meminum
susu khusus untuk liver 2-3x sehari. Pasien mengeluh apabila akan diberi
makanan merasakan mual.
Selama Sakit : Pasien mengatakan masih belum memiliki nafsu makan
yang baik, pasien hanya makan 5-8 sendok makanan yang disediakan di
Rumah sakit. Pasien juga masih mengkonsumsi rutin minum susu khusus
liver.
2) Eliminasi
Sebelum Sakit : pasien mengatakan bisa BAB normal 1x sehari, BAK
normal tidak ada masalah

20

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

Selama Sakit : pasien terpasang drain kateter dan tidak terkontrol. Pasien
mengatakan belum BAB karena masih terlalu banyak berbaring ditempat
tidur.
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Sebelum Sakit : pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari-
hari secara mandiri
Selama Sakit : pasien tidak bisa melakukan aktivitas dan hanya
berbaring saja. Pasien mengeluh apabila duduk terlalu lama seperti
ada yang menusuk-nusuk didalam perut, dan pada saat pasien tidak
bisa terlalu lama untuk posisi miring kanan atau kiri karena pasien
merasakan sakit pada bagian pinggang.
b) Keadaan pernafasan
Sebelum Sakit : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan.
Selama Sakit : bentuk dada normal, dan pergerakan dada simetris.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pernafasan.
c) Keadaan Kardiovaskuler
Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidak ada keluhan
Selama Sakit : letak jantung pasien normal
d) Skala Ketergantungan ( ADL ) Bartel Indeks

LEMBAR PENGKAJIAN INDEKS BARTHEL

Nama Klien                : Ny. A

Usia                        : 36 Thn

Jenis Kelamin            : Perempuan

No. Item yang dinilai Skor

21

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

Makan 0  = Tidak mampu

1.
1  = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles mentega
dll

2  =  Mandiri
0  = Tergantung orang lain
2. Mandi
1  =  Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
3. Perawatan diri
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
0  =  Tergantung orang lain
4. Berpakaian
1  =  Sebagian dibantu (misal mengancing baju)

2  =  Mandiri
0 =  Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
5. Buang air kecil
1  =  Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)

2  =  Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

0  =  Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
6. Buang air besar
1  =  Kadang Inkontensia (sekali seminggu)

2  =  Kontinensia (teratur)
0  =  Tergantung bantuan orang lain
7. Penggunaan toilet
1  =  Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri

2  =  Mandiri
0  =  Tidak mampu
8. Transfer
1  =   Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2  =   Bantuan kecil (1 orang)

3  =   Mandiri
0  =   Immobile (tidak mampu)
9. Mobilitas (berjalan di
permukaan datar) 1  =   Menggunakan kursi roda

2  =   Berjalan dengan bantuan satu orang

3  =   Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu

seperti, tongkat)
0  =   Tidak mampu
10. Naik turun tangga

22

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

1  =   Membutuhkan bantuan (alat bantu)

2  =   Mandiri

Hasil Pemeriksaan : 1+0+0+1+0+0+0+1+0+1+1 = 5 (ketergantungan berat)

Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan rentang nilai
berikut ini :

1. Skor 20        : Mandiri

2. Skor 12-19   : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11     : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8       : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4       : Ketergantungan Total

(Collin C., Wade D.T., Davies S., and Horne V., 1988)

4) Istirahat – tidur
Sebelum Sakit : pasien mengatakan bisa istirahat-tidur seperti biasa. Pasien
biasa tidur 6-8 jam setiap sehari, tidur siang 1-2 jam,
Selama Sakit : pasien mengeluh tidak bisa istirahat-tidur secara baik.
Pasien mengeluh baru bisa tidur pada siang hari namun hanya beberapa
jam dan tidak merasa nyaman. Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada
malam hari (insomnia) dan pada saat pasien merasakan nyeri pasien tidak
bisa tidur sama-sekali.
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
S : Pasien mengatakan sehat itu sangat mahal harganya. Maka dari kita
harus menjaga kesehatan diri sendiri.
O : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut.
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Pasien selalu berfikitr positif untuk menghindari stres. Dan dukungan dari
keluarga yang menemani sangat penting bagi kesehatan pasien.

7) Pola hubungan peran

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, masyarakat / tetangga
disekitar rumah terjalin dengan harmonis dan tidak ada masalah.
8) Kognitif dan persepsi

23

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

Pasien mengatakan menerima dan tidak merasa malu dengan penyakitnya.

9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien sangat percaya diri dan tidak malu akan penyakit yang
dideritanya
b) Harga Diri
Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat / tetangga terjalin
dengan baik
c) Peran Diri
Pasien mengatakan harus menjadi contoh ibu dan istri yang baik untuk
keluarganya .
d) Ideal Diri
Pasien mengharapkan agar dirinya dapat sembuh dan dapat beraktifitas
seperti dahulu
e) Identitas Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ibu harus dapat mendidik
dan menjaga anak-anaknya dengan baik agar tidak mengalami hal yang
pasien alami.
10) Reproduksi dan kesehatan
Kesehatan reproduksi pasien tidak memiliki masalah, pasien sudah
memiliki 2 orang anak perempuan.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Metis
E = 4, V = 6, M = 5
2) Status Gizi :TB = 156 cm
BB = 58 Kg
IMT =58 = 23,8 kg/m²
(1,56)²
Kesimpulan : Pasien memiliki IMT Gizi yang Baik
3) Tanda Vital : TD = 160/91 mmHg Nadi = 81x/mnt
Suhu = 36,4 °C RR = 25 x/mnt

24

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

4) Skala Nyeri Numerik Pain Rating Scale ( NRS ) Usia > 36 tahun

Ket : beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
- Warna kulit coklat
- Turgor kulit kering
- Ada sedikit lesi di beberapa bagian
2) Kepala
Simetris, warna rambut hitam, tidak terdapat nyeri tekan
3) Leher
Tidak ada pembesaran limfa dan tidak ada tiroid
4) Tengkuk
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan / massa.
5) Dada
 Paru-paru
a) Inspeksi
- Bentuk dada simetris
- Warna kulit coklat
- Tidak ada : kemerahan, lesi, pembengkakan dan bekas operasi
- Jenis pernafasan: pernafasan dada
b) Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada pembengkakan
- Tidak ada massa
c) Perkusi
- Terdapat bunyi resonan
d) Auskultasi

25

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

- Suara nafas vesikuler dekstra positif, vesikuler sinistra positif

- Tidak ada suara bronkhi dan wheezing
 Jantung
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris
b) Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Teraba adanya denyut apeks
c) Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung
d) Auskultasi
Terdengar suara “lub-dup”

6) Payudara
a) Inspeksi
Tampak simetris
b) Palpasi :
Tidak terdapat benjolan / massa, dan tidak terdapat nyeri tekan.
7) Punggung
Tampak Simetris, tidak ada lesi
8) Abdomen
a) Inspeksi
- Terdapat luka bekas post operasi hernia
- Perut sedikit cembung (konkaf),
- Kulit warna coklat
- Ada pembesaran perut kuadran 4
b) Auskultasi
Terdapat peristaltik usus dengan jelas 10x/menit

c) Perkusi
Suara perut timpani
d) Palpasi
Terdapat nyeri tekan
26

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

9) Anus dan Rectum

Tidak dikaji
10) Genetalia
a) Pada wanita
Tidak ada kelainan / penyakit pada bagian vagina
b) Pada pria
11) Ekstremitas
a) Atas
- Anggota gerak lengkap
- Warna kulit coklat rata
- Gerak simetris
- Turgor kulit kering
- Tidak ada kelainan jari
- Terpasang infus RL 20tpm pada punggung tangan kanan
b) Bawah
- Anggota gerak lengkap
- Warna kulit coklat rata
- Gerak simetris
- Turgor kulit kering
- Tidak ada kelainan jari

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada
luka tusukan infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula

27

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asuhan Keperawatan

Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
 Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

28

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama : Ny. Y Jenis Kelamin :L/P
DEWASA (SKALA MORSE) Tanggal lahir : 01 Maret 1984 Ruang : Merak
TGL/JAM 23 Maret 2021          
KRITERIA PARAMETER PENGKAJIAN PENGKAJIAN ULANG **
 
AWAL * Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan:
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25 -           
Kondisi Kesehatan Lebih dari satu diagnosa penyakit 15  15          
Di tempat tidur / butuh bantuan
0            
perawat / memakai kursi roda
Bantuan Ambulasi
Kruk, tongkat, walker 15            
Furniture: dinding, meja, kursi, almari 30            
Terapi
Terapi intravena terus menerus 20  20          
IV/antikoagulan
Normal/ di tempat tidur/ immobilisasi 0 0           
Gaya berjalan /
Lemah 10            
berpindah
Kerusakan 20            
Orientasi dengan kemampuan sendiri 0  0          
Staus Mental
Lupa keterbatasan 15            
TOTAL SKOR 35
TR : Tidak Resiko (0-24), RR: Resiko Rendah (25-44),   TR / RR / RT
TR / RR / RT TR / RR / RT TR / RR / RT TR / RR / RT TR / RR / RT
RT : Resiko Tinggi (≥ 45) lingkari  
Nama perawat yang melakukan pengkajian   Nawa            
Paraf perawat yang melakukan pengkajian              
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny. A di Ruang Merak
Rumah Sakit AU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta Tanggal 22 November 2021

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan
23 Maret 2021 Hematologi
Darah Lengkap
- Hemoglobin 7.2 g/dL 11.7 ~ 15.5
- Lekosit 24.700 /mm3 3600 ~ 11000
21 % 35.0 ~ 47.0
- Hematokrit
2.69 juta/mm3 3.8 ~ 5.2
- Eritrosit 150,000 ~ 440,000
- Trombosit 608,000

Index Eritrosit
- MCV 79 fL 80 ~ 100
- MCH 27 pg 26.0 ~ 34.0
- MCHC 34 g/dL 32.0 ~ 36.0
- Laju Endap Darah 35 mm/jam < 20

Hitung Jenis Lekosit

0% 2~4
- Eosinofil
0% 0~1
- Basofil 3~5
- Neutrofil Batang 0%L
50 ~ 70
- Neutrofil Segmen 94 % H 25 ~ 40
- Limfosit 4%L 2~8
- Monosit 3%
- NLR 26.77 >3.13 = waspada
6 - 8 = curiga
>9 = bahaya

- ALC 850 /uL 1101 - 1509 = waspada

500 - 1100 = curiga
< 500 = bahaya
Hemostasis
- Masa Pendarahan (BT) 2’ 25” menit 1~3
- Masa Pembekuan (CT) 12’ 45” menit 8 ~ 18

Kimia Klinik
Fungsi Hati
- AST (SGOT) 15 U/L < 31
- ALT (SGPT) 14 U/L < 34
Fungsi Ginjal
- Ureum 26,2 mg/dL 17 ~ 43
- Kreatin 4,25 mg/dL 0.6 ~ 1.1
Elektrolit
- Natrium (Na)
- Kalium (K) 114,96 mmol/L 135.0 ~ 147.0
- Klorida (Cl) 4,74 mmol/L 3.5 ~ 5.5
81,85 mmol/L 95.0 ~ 105.0
Karbohidrat
- Glukosa Darah Sewaktu 457 mg/dL < 200
 Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan

Imunoserologi
- Anti HIV Rapid (Stik)
Rapid Test Covid 19 Non Reaktif
- Covid 19 IgG
Negatif Negatif
- Covid 19 IgM Negatif Negatif
Hepatitis Marker
- HBsAG Negatif Negatif
23 Maret 2021 Kimia Klinik
Karbohidrat
- Gula Darah Sewaktu 457 mg/dL < 200
23 Maret 2021 Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 457 mg /dL < 200
Karbohidrat
- Glukosa Darah Sewaktu 146 mg/dL < 200
24 Maret 2021 Kimia Klinik
Karbohidrat
- Gula Darah Sewaktu mg/dL < 200
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien Ny. A di Ruang Camar Rumah Sakit AU dr. S. Hardjolukito Tanggal 04 November 2020

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

04 November Thorax - Renal outline kanan-kiri tidak tampak jelas
2020 tertutup bayangan
- Psoasline normal, sistema tulang normal
- Tidak tampak batu radio opaque pada
proyeksi tractus urinaroius kanan
- Tampak bayangan J stent kanan dalam
posisi baik
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi
Pasien Ny. A di Ruang Camar Rumah Sakit AU dr. S. Hardjolukito

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan
23/03/2021
- Mecobalamin Intra vena 10.00 dan 22.00
23/03/2021 - Omeprazole Intra vena 10.00 dan 22.00
- Novorapid 16 u Subcutan 06.00, 12.00, dan 18.00
24/03/2021 - Nevoplaxacin
25/03/2021 - Ceptizoxime 1 gr Oral 06.00 dan 18.00

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Ny. A di Ruang Camar Rumah Sakit AU dr. S. Hardjolukito Tanggal 02 November 2020

No DATA PENYEBAB MASALAH

1. Ds : Agen injuri fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan lemas dan lesu (D.0077)
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai Riwayat
DM II dari tahun 2020
Do :
 Wajah pasien terlihat pucat
 Tanda-tanda Vital
TD : 160/91 mmHg Nadi : 81x/menit
SPO² : 96% Suhu : 36, 5ºC
RR : 21x/menit
Therapi :
- Infus RL 20 tpm
- Anbacim
- Metronidazole
- Lantus
- Novorapid
- Candesartan
- Clonidin
2. Ds : Distensi Lambung Risiko defisit
- Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan nutrisi
- Pasien mengatakan mengkonsumsi susu khusus (D.0032)
liver
- Keenganan terhadap makanan
Do :
- Pasien hanya sedikit makan 5-8 sendok
- Wajah pasien tampak pucat dan turgor kulit kering
3. Ds : Prosedur invasif Risiko infeksi
- Pasien mengatakan luka post operasi tidak (D.0142)
mengalami tanda gejala infeksi.
- Pasien mengatakan masih terasa sedikit nyeri pada
luka post operasi
Do :
- Ada luka post operasi hernia
- Ku Sedang, kesadaran compos mentis
- Hasil Tanda-Tanda Vital :
TD : 160/91 mmHg Nadi : 81x/menit
SPO² : 96% Suhu : 36, 5ºC
RR : 21x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri diperut kanan, pasien tampak menahan nyeri, dan pasien
tampak memegangi perut
2. Risiko defisit nutrisi b.d distensi lambung
Ditandai dengan pasien mengatakan mual, tidak nafsu makan, wajah pasien tampak pucat, dan
turgor kulit kering.
3. Risiko infeksi b.d prosedur invasif
Ditandai dengan adanya luka post operasi pembengkakan ginjal, dan luka post operasi tertutup
dengan kassa
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO RM : Ny. A/165517 Ruang: Camar

Hari / DIAGNOSA PERENCANAAN

Tgl/Jam KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Senin, 02 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan 1. Jelaskan tentang 1. Supaya pasien dan keluarga jelas
November keperawatan selama 3x24 penyakit yang diderita mengetahui tentang penyakit yang
2020 jam diharapkan nyeri pasien diderita pasien
pasien berkurang dengan 2. Posisikan pasien 2. Memberikan rasa nyaman bagi pasien
kriteria hasil : senyaman mungkin dan mengurangi rasa nyeri
1. Tanda-tanda vital 3. Observasi tanda-tanda 3. Mengetahui keadaan umum dan
dalam batas normal vital dan tingkat nyeri tindakan selanjutnya
2. Nyeri berkurang dari pasien 4. Teknik relaksasi nafas dalam dapat
skala 7 menjadi 3 4. Ajarkan pasien membuat pasien rileks
3. Pasien tampak rileks relaksasi nafas dalam 5. Mengoptimalkan pasien untuk istirahat-
5. Edukasi pasien dan tidur
keluarga untuk membatasi 6. Pemberian obat analgetik untuk
pengunjung membantu mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi dengan
dokter pemberian obat
analgetik
Senin, 02 Risiko defisit Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi faktor yang 1. Mengetahui faktor yang mempengaruhi
November nutrisi keperawatan selama 2x24 mengganggu pola makan pola makan pasien seperti adanya nyeri
2020 jam diharapkan rasa mual 2. Monitor terhadap nutrisi 2. Mengetahui nutrisi yang masuk di
berkurang dan kebutuhan yang dibutuhkan pasien pasien
nutrisi terpenuhi dengan 3. Bantu pasien makan dalam 3. Memberikan perhatian kepada pasien
kriteria hasil : jumlah sedikit tapi sering agar pasien mau untuk makan
1. Ada ketertarikan untuk 4. Jelaskan pentingnya makan 4. Makan cukup selama sakit membantu
makan cukup selama sakit perkembangan pasien
2. Mampu menghabiskan
makanan ½ porsi
3. Tidak merasakan mual
Senin, 02 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor adanya tanda dan 1. Mengetahui kondisi umum luka operasi
November keperawatan selama 2x24 gejala infeksi pasien
2020 jam diharapkan masalah 2. Berikan perawatan kulit 2. Perawatan kulit pada luka operasi untuk
risiko infeksi teratasi pada area edema meningkatkan penyembuhan pada luka
dengan kriteria hasil : 3. Pertahankan teknik aseptik 3. Teknik aseptik untuk mencegah risiko
1. Tidak terjadi infeksi pada pasien masuknya bakteri kedalam luka operasi
2. Tidak terjadi 4. Ajarkan cara cuci tangan 4. Cuci tangan untuk mencegah penularan
kemerahan dengan benar bakteri dan virus
3. Tidak terjadi 5. Ajarkan cara memeriksa 5. Mengetahui ada tidaknya infeksi pada
pembengkakan diarea kondisi luka operasi luka operasi
luka
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO RM : Ny. A/165517 Ruang : Camar

HARI / DIAGNOSA
PELAKSANAAN EVALUASI TTD
TGL / JAM KEPERAWATAN
Senin, 02 Nyeri akut b/d agen 1. Melakukan pendekatan pada S : Pasien mengatakan tidak merasa risih ketika Nawa
November injuri fisik pasien dan keluarga perawa melakukan pendekatan kepada pasien
2020 Ds : pasien mengatakan tidak merasa O : Pasien menunjukkan sikap terbuka
risih ketika perawat melakukan A : Masalah nyeri teratasi sebagian
pendekatan kepada pasien P : Observasi ttv, mengkaji skala nyeri, dan
Do : pasien menunjukkan sikap laksanakan pengobatan sesuai arahan dokter
terbuka
S : Pasien mengatakan sudah lebih nyaman
2. Memposisikan pasien senyaman
O : Pasien tidak begitu menahan sakit
mungkin, agar pasien nyaman jika
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
posisi miring ke kiri
P : lanjutkan intervensi, mengkaji skala nyeri,
Ds : pasien mengatakan sudah lebih
observasi ttv
nyaman
Do : pasien tidak begitu menahan sakit
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti
ditusuk-tusuk
3. Mengukur TTV dan Observasi
O : Ku sedang, kesadaran compos mentis
tingkat nyeri
TTV :
 Ds : pasien mengatakan nyeri pada
perut seperti ditusuk-tusuk
Do : Ku sedang, kesadaran compos
mentis
TTV :
 TD : 150/60 mmHg
 Nadi : 79x/menit
 SPO² : 96%
 Suhu : 36,5ºC
 RR : 25x/menit
4. Mengobservasi skala nyeri
Ds : Pasien mengatakan skala nyeri 7
(Maxwell)
Do : Pasien memegangi area yang
sakit, wajah pasien terlihat menahan
nyeri
Senin, 02 Risiko defisit nutrisi 1. Memonitor nutrisi pasien
November b/d distensi Ds : Pasien mengatakan tidak nafsu
2020 lambung makan dan ada rasa mual
Do : Makanan pasien berkurang ½
porsi, pasien mendapatkan diet
 TD : 150/60 mmHg
 Nadi : 79x/menit
 SPO² : 96%
 Suhu : 36,5ºC
 RR : 25x/menit
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Pasien mengatakan skala nyeri 7 (Maxwell)
O : Pasien memegangi area yang sakit, wajah
pasien terlihat menahan nyeri
A : nyeri akut b/d injuri biologis
P : Intervensi dilanjutkan, monitor skala nyeri,
laksanakan pengobatan
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan Nawa
ada rasa mual
O : Makanan pasien berkurang ½ porsi, Pasien
mendapatkan diet lambung II yaitu rendah
garam, lemak, lauk cincang.
 lambung II yaitu rendah garam, lemak, A : masalah nutrisi pasien teratasi sebagian
lauk cincang. P : lanjutkan intervensi, monitor nutrisi pasien
Senin, 02 Risiko infeksi b/d 1. Monitor adanya tanda dan gejala S : pasien mengatakan pernah melakukan Nawa
November prosedur invasif infeksi operasi pengangkatan hernia 3 bulan
2020 Ds : sebelumnya, dan nyeri yang dirasakan hilang
- pasien mengatakan pernah timbul
melakukan operasi pengangkatan O : ada luka bekas jahitan, dan pembengkakan
hernia 3 bulan sebelumnya ginjal.
- Pasien mengatakan masih terasa A : Risiko infeksi teratasi sebagian
nyeri hilang timbul P : lanjutkan intervensi, monitoring tanda dan
Do : ada luka bekas jahitan, dan gejala infeksi post operasi.
pembengkakan ginjal

2. Ajarkan cuci tangan yang benar
Ds : pasien mengatakan belum paham
langkah-langkah mencuci tangan yang
benar
Do : pasien kurang menjaga
kebersihan tangan
S : pasien mengatakan belum paham langkah-
langkah mencuci tangan yang benar
O : pasien kurang menjaga kebersihan tangan
A : risiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. RM : Ny. A/165517 Ruang : Camar

HR/ JAM
EVALUASI
TGL/ Dx.Kep (WIB) INTERVENSI TTD
(S O A P)
JAM
03 Nyeri akut 15.00 1. Observasi tingkat skala nyeri S : Pasien mengatakan Nawa
Nov Ds : pasien mengatakan nyeri nyeri berkurang, dari 7 ke
2020 sedikit berkurang dari 7 ke 4 4 (Maxwell)
(Maxwell) O : pasien sudah terlihat
Do : pasien sudah terlihat rileks, dan tidak begitu
rileks, dan tidak begitu menahan kesakitan
menahan kesakitan A : masalah nyeri teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi,
monitor ttv

15.00 2. Observasi tanda-tanda vital S : pasien mengatakan

Ds : pasien mengatakan
sedikit pusing, dan nyeri
Do : Ku sedang, kesadaran
compos mentis.
Ttv :
- TD : 126/86 mmHg
- Nadi : 92x/menit
- Suhu : 36
- RR : 20x/menit
- GDS 239
sedikit pusing, dan nyeri
O : Ku sedang, kesadaran
compos mentis.
Ttv :
- TD : 126/86 mmHg
- Nadi : 92x/menit
- Suhu : 36
- RR : 20x/menit
- GDS : 239
A : masalah nyeri teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

15.10 3. Edukasi pasien dan keluarga S : pasien mengatakan

untuk membatasi pengunjung masih pusing
Ds : pasien mengatakan O : pasien ditunggu anak
 masih pusing
Do : pasien ditunggu anak
dan suami saat dirawat
18.00 4. Pemberian obat sesuai
program
Ds : Pasien mengatakan tidak
nyeri ketika obat dimasukkan
melalui selang infus
DO : Telah diberikan obat
melalui IV infus :
- Novorepid
- Clonidin (0,15 mg)
Risiko 16.00 1. Monitor nutrisi pasien
defisit Ds : Pasien mengatakan
nutrisi mualnya sudah berkurang
Do : Pasien mendapatkan diet makannya bertambah
lambung II yaitu rendah
garam, lemak, lauk cincang.
dan suami saat dirawat
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan
tidak nyeri ketika obat
dimasukkan melalui selang
infus
O : Telah diberikan obat
melalui IV infus:
- Novorepid
- Clonidin (0,15 mg)
A : masalah nyeri teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan Nawa
mualnya sudah berkurang
dan merasa nafsu
O :Pasien menghabiskan
5-8 sendok porsi yang
disediakan
A : Masalah defisit nutrisi
teratasi sebagian
P :intervensi dilanjutkan
 Risiko 16.10 1. Pertahankan teknik aseptik
infeksi pada pasien
Ds : pasien mengatakan nyeri
post operasi
Do : ku sedang, kesadaran
compos mentis, luka post
operasi baru tadi pagi
tertutup kassa.
16.10 2. Ajarkan cara memeriksa luka
kondisi post operasi
Ds : pasien mengatakan luka
post operasi tertutup kassa
Do : area post operasi tidak
terdapat rembesan cairan atau atau darah
darah
04 Nyeri akut 14.00 1. Observasi tingkat skala nyeri
Nov Ds : pasien mengatakan nyeri
2020 sedikit berkurang dari 4 ke 3
(Maxwell)
Do : pasien sudah terlihat
rileks, dan tidak begitu
menahan kesakitan
14.00 2. Observasi tanda-tanda vital
S : pasien mengatakan
nyeri post operasi
O : ku sedang, kesadaran
compos mentis, luka post
operasi baru tadi pagi
tertutup kasa
A : masalah risiko infeksi
teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan
luka post operasi tertutup
kassa
O : area post operasi tidak
terdapat rembesan cairan
A : masalah risiko infeksi
teratasi
P : lanjutkan intervensi
perawatan luka
S : Pasien mengatakan Nawa
nyeri berkurang, dari 7 ke
4 (Maxwell)
O : pasien sudah terlihat
rileks, dan tidak begitu
menahan kesakitan
A : masalah nyeri teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi,
monitor ttv
S : pasien mengatakan
 Ds : pasien mengatakan
sedikit nyeri post operasi
Do : Ku sedang, kesadaran
compos mentis.
Ttv :
- TD : 146/86 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36
- RR : 20x/menit
- GDS 194
17.00 3. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
Ds : pasien mengatakan nyeri
post operasi sudah berkurang
Do : pasien sudah rileks dan
tidak begitu merasakan nyeri
18.00 4. Pemberian obat sesuai
program
Ds : Pasien mengatakan tidak
nyeri ketika obat dimasukkan
melalui selang infus
DO : Telah diberikan obat
melalui IV infus :
sedikit nyeri post operasi
O : Ku sedang, kesadaran
compos mentis.
Ttv :
- TD : 146/86 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36
- RR : 20x/menit
- GDS : 194
A : masalah nyeri teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
pemberian obat
S : pasien mengatakan
nyeri post operasi sudah
berkurang
O : pasien sudah rileks dan
tidak begitu merasakan
nyeri
A : masalah nyeri teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
pemberian obat
S : Pasien mengatakan
tidak nyeri ketika obat
dimasukkan melalui selang
infus
O : Telah diberikan obat
melalui IV infus:
- Novorepid
 5. Novorapid - Clonidin (0,15 mg)
6. Clonidin (0,15 A : masalah nyeri teratasi
mg) P : intervensi dihentikan,
pasien direncanakan
pulang besok
04 Risiko 17.00 1. Monitor nutrisi pasien S : Pasien mengatakan Nawa
Nov defisit Ds : Pasien mengatakan mualnya sudah berkurang
2020 nutrisi mualnya sudah berkurang dan merasa nafsu
dan merasa nafsu makan makannya bertambah
bertambah O :Pasien menghabiskan ½
Do : Pasien mendapatkan porsi yang disediakan
diet lambung II yaitu A : Masalah defisit nutrisi
rendah garam, lemak, lauk teratasi
cincang. P : intervensi dihentikan,
pasien direncanakan
pulang besok
05 Risiko 09.00 1. Pertahankan teknik aseptik S : pasien mengatakan Nawa
Nov infeksi pada pasien nyeri post operasi
2020 Ds : pasien mengatakan O : ku sedang, kesadaran
nyeri post operasi compos mentis, luka post
Do : ku sedang, kesadaran operasi baru tadi pagi
compos mentis, luka post tertutup kasa
operasi kemarin tertutup A : masalah risiko infeksi
kassa. teratasi
P : intervensi dihentikan,
pasien direncanakan
pulang

2. Berikan perawatan kulit S : pasien mengatakan

pada area edema. nyeri pada saat kassa
Ds : pasien mengatakan diganti yang baru
nyeri pada saat kassa O : ku sedang, kesadaran
diganti yang baru compos mentis, luka post
 Do : luka post operasi tidak
terlihat tanda dan gejala
infeksi, sudah ditutup
dengan kassa baru
operasi kemarin tertutup
kasa
A : masalah risiko infeksi
teratasi
P : intervensi dihentikan,
pasien direncanakan
pulang

Discharge Planning/Perencanaan Pulang

S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
- TD : 170/48 mmHg - RR : 20x/menit
- N : 89x/menit - SPO² : 98%
- S : 36,3 ºC - GDP : 259
- Pasien dibolehkan pulang pada hari Kamis, 05 November 2020 pukul
12.00 WIB.
A : Masalah teratasi
P:
- Pasien direncanakan akan kontrol kembali pada tanggal 12 November ke
Poli.
- Obat therapi yang tetap dikonsumsi pasien :
 Cocor 2,5mg 0-0-1
 Amlodipin 1mg (1x1) 0-0-1
 Lantus 16u (1x1) 0-0-1 : Subcutan
 Novorapid 8u (3x1) : Subcutan
 Candesartan 1mg (1x1) 1-0-0
 Clonidin 0,15mg (2x1)

DAFTAR PUSTAKA
Reeves, Charlene J, Keperawatan Medikal Bedah, Salemba Medika, Jakarta,
2011.
H. Syaifuddin Drs. B.Ac, Anatomi Fisiologi, EGC Jakarta, 2007.
R. Sjamsuhidajat, Wim dc Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2007.
PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan :Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI.2016.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan :Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
PPNI.2016.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan :Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.