FORMAT EVALUASI PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NPM :

SKALA
NO. PROSEDUR PENAMPILAN KET.
0 1 2
A. PERSIAPAN
1. Persiapan Alat : kelengkapan sesuai kebutuhan pemeriksaan
2. Persiapan Klien:
- Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
- Melakukan anamnesis dan mengidentifikasi keluhan utama
- Menjelaskan tujuan pemeriksaan
- Menjelaskan prosedur pemeriksaan & kerjasama yang dibutuhkan
dari klien
- Menjaga privasi klien
- Memposisikan pasien senyaman mungkin
3. Persiapan lingkungan:
- Pencahayaan cukup
- Ruangan tenang
- Memperhatikan keamanan lingkungan
4. Persiapan perawat:
- Mencuci tangan, gunakan APD yang sesuai
SKOR SUBTOTAL (Maks 22)
B. PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM & TANDA-TANDA VITAL
1. Mengobservasi penampilan umum (mis. tingkat kesadaran, kesulitan
bernapas, napas dangkal, batuk, hygiene dan cara berpakaian, warna
kulit, struktur tubuh dan mobilitas, ekspresi wajah, mood, dan
kemampuan berbicara)
2, Melakukan pemeriksaan antropometri (TB, BB, TLK, LLA) [mana yang
aplikabel sesuai ketersediaan alat]
2. Mengukur tekanan darah:
- Mengukur dengan teknik yang benar
- Hasil pemeriksaan benar
3. Mengukur suhu:
- Mengukur dengan teknik yang benar
- Hasil pemeriksaan benar
4. Mengukur denyut nadi:
- Mengukur dengan teknik yang benar
- Hasil pemeriksaan benar (irama, frekuensi, kekuatan nadi)
5. Mengukur pernapasan:
- Mengukur dengan teknik yang benar
- Hasil pemeriksaan benar (irama, frekuensi, kedalaman)
SKOR SUBTOTAL (Maks 20)
C. PEMERIKSAAN KULIT
. Inspeksi : warna, kebersihan, keutuhan kulit
2. Palpasi : tekstur, kelembaban, turgor, suhu, edema
3. Sekuensi
4. Hasil pemeriksaan benar
SKOR SUBTOTAL (Maks 8)
D. PEMERIKSAAN KEPALA
 1. Regio Kepala: Inspeksi, Palpasi (Rambut, Bentuk & Ukuran, Arteri
temporal)
2. Regio Wajah: Inspeksi, Palpasi (Simetri, Warna Kulit, Pergerakan Otot
Wajah: volunter – involunter (N VII, N V:masseter), Sensasi (NV),
Edema, Nyeri tekan)
3. Regio Mata:
- Memeriksa struktur & fungsi mata bagian luar: alis, bulu mata,
kelopak mata, konjungtiva
- Memeriksa struktur & fungsi mata bagian dalam: kornea:
kejernihan, Blinking Reflex/N V; iris;, pupil: PERRLA/N II & III
- Memeriksa Visus (ketajaman penglihatan): Snellen Chart [skip], bisa
digantikan dengan meminta pasien membaca beberapa kalimat dari
koran atau majalah
- Memeriksa Ketajaman Warna: Ishihara’s Test [skip]
- Memeriksa Lapang Pandang: Test Konfrontasi
- Memeriksa fungsi otot okuler: Corneal Light reflex  Cover-
Uncover Test, 6 Gerakan Bola Mata (N III, IV, VI)
4. Regio Telinga:
- Memeriksa telinga bagian luar: posisi, bentuk, ukuran, warna (sama
dg kulit muka), kebersihan, bau, edema, nodus limfatikus
- Memeriksa telinga bagian tengah dan dalam dengan otoskop:
warna, kebersihan, keutuhan, bau, Membran Timpani: Refleks
Cahaya
- Memeriksa ketajaman pendengaran (N VIII): Tes Bisik (jarak 60
cm), Tes Weber, Tes Rinne
5. Regio Hidung:
- Memeriksa hidung bagian luar: simetri, adanya lesi atau inflamasi
- Memeriksa saluran hidung: kepatenan jalan napas, kelembaban,
mukosa, sekresi, lesi, edema
- Memeriksa area sinus (palpasi)
- Memeriksa fungsi penciuman (N I) dg mata tertutup [skip]
6. Regio Mulut dan Tenggorokan:
- Memeriksa warna & kelembaban mukosa bibir
- Memeriksa rongga mulut: warna & kelembaban mukosa,
kebersihan, jumlah & kondisi gigi, karakteristik permukaan lidah
- Memeriksa fungsi N XII: gerakan lidah, kemampuan melawan
tekanan spatula dengan lidah
- Memeriksa fungsi N VII & IX: pengecapan [skip]
- Memeriksa faring: mukosa, uvula, tonsil: ukuran, warna, eksudat
- Memeriksa fungsi N X: gerakan uvula, refleks menelan
7. Sekuensi
8. Kelengkapan pemeriksaan
9. Teknik pemeriksaan dilakukan dengan benar
10. Hasil pemeriksaan benar
SKOR SUBTOTAL (Maks 44)
E. PEMERIKSAAN LEHER
1. Memeriksa kesimetrisan leher, deviasi trakhea
2. Memeriksa ROM leher: fleksi, ekstensi, rotasi
3. Memeriksa fungsi N XI: menilai kekuatan otot dengan memberikan
tahanan pada gerakan kepala ke kiri dan ke kanan
4. Memeriksa pembesaran nodus limfatikus dan kelenjar ludah
5. Memeriksa kelenjar tiroid
6. Memeriksa pulsasi karotis: frekuensi, kekuatan, simetri
7. Memeriksa perkiraan JVP
8. Sekuensi
9. Kelengkapan pemeriksaan
10. Teknik pemeriksaan dilakukan dengan benar
11. Hasil pemeriksaan benar
SKOR SUBTOTAL (Maks 22)
F. PEMERIKSAAN DADA
1. Memeriksa bentuk dan kesimetrisan dada : anterior kiri-kanan: ,
posterior: prosesus spinosus lurus dan posisi skapula simetris,
payudara: posisi, simetri, kulit dan kontur
2. Memeriksa kekuatan otot trapezius: fungsi N XI
3. Memeriksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas (anterolateral
dan posterior/setinggi T9 atau T 10)
4. Melakukan palpasi dada: mengkaji Tactile Fremitus (anterior dan
posterior) pada kedua sisi dada, palpasi PMI, palpasi payudara: nodus
limfatikus, benjolan
5. Melakukan perkusi dada: memeriksa suara resonans paru pada kedua
sisi dengan perkusi (anterior, posterior), perkusi batas jantung
6. Melakukan auskultasi dada: suara napas (bronkial, bronkovesikuler,
vesikuler, suara napas tambahan merata pada kedua sisi dada),
auskultasi denyut jantung apikal, auskultasi bunyi jantung pada area
aortik, pulmonik, mitral, dan trikuspidalis
7. Sekuensi
8. Kelengkapan pemeriksaan
9. Teknik pemeriksaan dilakukan dengan benar
10. Hasil pemeriksaan benar
SKOR SUBTOTAL (Maks 20)
G. PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Mengkaji bentuk abdomen, warna kulit, adanya lesi
2. Melakukan auskultasi bising usus (hitung frekuensi)
3. Melakukan palpasi abdomen pada 4 kuadran: tekstur, kekakuan,
massa, nyeri tekan/lepas (Perhatikan teknik Palpasi Dalam pada
daerah Hepar, Splen, dan Ginjal [ballottement])
4. Melakukan perkusi abdomen pada 4 kuadran (perhatikan suara
timpani dan dullness), pemeriksaan liver span, nyeri ketok CVA
5. Sekuensi
6. Kelengkapan pemeriksaan
7. Teknik pemeriksaan dilakukan dengan benar
8. Hasil pemeriksaan benar
SKOR SUBTOTAL (Maks 16)
H. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
1. Memeriksa warna & keutuhan kulit, kelengkapan-ukuran-kontur
ekstremitas atas & bawah serta persendiannya
2. Melakukan palpasi pada ekstremitas atas dan bawah: suhu akral,
nyeri, raba sendi, CRT
3. Memeriksa Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
4. Memeriksa ROM ekstremitas atas dan bawah: perhatikan
keterbatasan gerak atau nyeri
5. Memeriksa refleks tendon dalam: biseps, triseps, brakhioradialis,
patella, achilles
6. Melakukan pemeriksaan Homann’s Sign dan Refleks Babinski pada
ekstremitas bawah
7. Sekuensi
8. Kelengkapan pemeriksaan
9. Teknik pemeriksaan dilakukan dengan benar
10. Hasil pemeriksaan benar
SKOR SUBTOTAL (Maks 20)
I. PEMERIKSAAN GENITALIA DAN ANUS
1. Menanyakan keluhan daerah genital, BAB, BAK, dismenore
2. Menanyakan praktik higiene genital dan anal
3. Wanita: menanyakan siklus menstruasi
 4. Sekuensi
5. Teknik pemeriksaan dilakukan dengan benar
6. Hasil pemeriksaan benar
SKOR SUBTOTAL (Maks 12)
J. EVALUASI & TERMINASI
1. Memperhatikan respons klien selama dan sesudah tindakan
2. Membantu klien memilih posisi yang nyaman
3. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada klien sesuai kebutuhan
4. Melakukan terminasi interaksi dan mengucapkan salam
5. Membereskan peralatan
6. Mencuci tangan
SKOR SUBTOTAL (Maks 12)
K. DOKUMENTASI
1. Mencantumkan identitas pasien dengan jelas dan benar
2. Mencatat semua data hasil pemeriksaan dengan jelas dan mudah
dibaca
3. Mencoret tulisan yang salah disertai paraf perawat
4. Mencantumkan nama jelas dan tandatangan perawat yang melakukan
pemeriksaan
5. Menggunakan tinta/ballpoint untuk mencatat
SKOR SUBTOTAL (Maks 10)
TOTAL SKOR yang diperoleh

KET: 0 : tidak dilakukan/salah

1 : dilakukan, tetapi tidak adekuat
2 : dilakukan dengan adekuat

Nilai : [skor yang diperoleh/206] x 100

, 2020
EVALUATOR,

( )
 FORMAT PENILAIAN
DIRECT OBSERVE PRACTICAL SKILL (DOPS)

NO KOMPONEN 1 2 3 4 SKOR
1 Persiapan Alat Alat yang dipersiapkan Alat yang dipersiapkan tidak Alat yang dipersiapkan Alat yang dipersiapkan lengkap
tidak lengkap lengkap tapi mampu lengkap tapi tidak sesuai dan sesuai kebutuhan pasien
memodifikasi kebutuhan pasien

2 Persiapan Tidak melakukan Memperhatikan privasi pasien, Kurang memperhatikan Memperhatikan privasi pasien,
lingkungan persiapan lingkungan mengatur pencahayaan, privasi pasien, tapi megatur mengatur pencahayaan,
yang dibutuhkan memperhatikan keamanan dan pencahayaan, mperhatikan memberikan lingkungan yg
kenyamanan pasien keamanan dan kenyamanan bersih, aman dan nyaman bagi
pasien pasien

3 Persiapan Hanya memberikan Mengidentifikasi dan mengkaji Mengidentifik asi & Mengidentifikasi dan mengkaji
pasien penjelasan kepada kebutuhan pasien tapi tidak mengkaji kebutuhan pasien, kebutuhan pasien serta
pasien melakukan informed consent memberi penjelasan tapi melakukan inform consent
tidkak minta persetujuan
pasien

4 Pelaksanaan Tidak melakukan Melakukan tindakan sesuai Melakukan tindakan sesuai Melakukan tindakan sesuai
tindakan tindakan sesuai prinsip prinsip, tidak memperhatika prinsip, memperhatika dan prinsip, memperhatika dan
merespon pasien dan tidak respon pasien tetapi tidak respon pasien disertai
disertai komunikasi disertai komunikasi yg baik komunikasi yg baik
yang baik
5 Evaluasi Tidak melakukan Melakukan salah satu saja Melakukan evaluasi Melakukan evaluasi terhadap
evaluasi dan terhadap tindakan dan tindakan yg dievaluasi dan
dokumentasi mendokumentasikannya tapi mengevaluasi respon pasien
tidak mengevaluasi respon serta mendokumentasikan
pasien tindakan dengan benar dan
lengkap

Nilai akhir: total skor/20x 100%