A.

Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum
1. Ukuran badan : apakah benar (normatif)
2. Tinnggi badan :
3. Berat badan :
4. Kulit :
Tanda-tanda vital
1. Tekan Darah :
a) Kanan : 140/90 mmHg
b) Kiri : 140/90 mmHg
2. Nadi :
a) Frekuensi : 86 x/menit
b) Irama : reguler
c) Isi : ......
3. Detak Jantung :
a) Frekuensi : 86 x/menit
b) Irama : reguler
4. Pernafasan :
a) Frekuensi : 26 x/menit teratur/ tidak teratur
b) Jenis : .......
5. Suhu : 36°
6. Skala nyeri neumerik: -
Pemetiksaan internal
Pemeriksaan kusus
Kepala sampai nervus xii  maksud dari dk apa ? ( dengan konfirmasi bukan pak ?)
B. Keluhan utama : kejang
C. Riwayat kesehatan sekarang :
Dirasakan awalnya kuarng lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dirasakan
kejang sejak 1 minggu yang lalu. Wajah sebelah kedutan .................... di ikuti dengan
berkedip-kedip kornea mata. Selama kejang posisi ......... lensa sebelah kiri ......
terlebih dahulu, ............, ..............................................
setelah kejang .............................. perut di ....... sebelah kiri.
Setelah ...................................................................................
.......... (+) .............. (-) .............. kemudian tidak ada........ 7 hari berikutnya.
 Berikutnya ...................., ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ..................................,
dalam waktu 2 jam kejang ..............................
Pasien kemudaian di ......... ke ICU untuk dilakukan ......................, frekunsi .......,
setelah..... dirujuk ke RSHS
D. Riwayat penyakit dulu :
Riwayat penyakit ginjal konis, kurang lebih 2 bulan ini, di HD rutin seminggu 2 kali
senin dan rabu di ....................
...... (-), ........ (-), penurunan kesadaran (-), mulut .............. (+), bicara lero (-), sejak
kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit. ...................................................
mulut .......................... (-) mudah tersedak (-) batuk > 2 minggu (+) tu ........ tidak HD
Riwayat TIA/stroke (-).
HT..............................210..... sejak 2 tahun ini, tidak ...................
DM (+) dn gula .... 1000 ± 5 bulan yang lalu.
E. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 7.5 12.3-15.3 gr/dL

Hematokrit 24.1 36-45 %

Leukosit 35.96 4400-11300 Mm3

Eritrosit 2.96 4.5-5.1 µl

Trombosit 267000 150.000-450.000 Mm3

MCV 85.9 80-96 fL

MCH 25.9 27.5-33.2 pg

MCHC 31.1 33.4-35.5 %

MCV 83.1

DC 0-0-3-87-6-4

GDS 358

AST (SGOT) 578 15-37 U/L

ALT (SGPT) 43 14-59 U/L

Kreatinin 5.54

Na 131.1
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

K 4.3

Cl 102

C2 2.5

Mg 2.4

pH 7.348

PCO2 37.7

PO2 48.06

HCO3 22.1

BE- -3.6

S2 02 71.

F. Diagnosa kerja :
 PoH ...... epileptikus komfulsif, .........................................
 CUD .....................
 .........................
 DM T2 dengan ........................
 ........................
G. Diagnosis banding