Pemeriksaan Fisik Gangguan Koordinasi Gerak & Gerakan Involunter
No. ASPEK YANG DINILAI
I Memberikan salam pembuka dan memperkenalkan diri II Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut atau tidak nyaman sebelum melakukan pemeriksaan fisik 1. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan 2. Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan III Pemeriksaan Adanya Gerakan Involunter 3. Mengamati adanya gerakan involunter - Tremor, gemetar ( tremor halus : letakkan kertas diatas tangan) - Chorea, gerakan kasar jangkauan luas pada ekstremitas distal - Hemibalismus, gerakan seperti chorea tapi jangkauannya lebih sempit di ekstremitas proksimal - Distonia, kaku otot/gerakan jangka panjang - Spasme, kaku otot/gerakan jangka panjang dan cenderung masih bisa gerak - Athetosis, gerakan seperti ular - Tic, gerakan berulang pada otot kecil - Fasikulasi, gerakan berkedut halus pada satu fasikulus otot - Miokloni, gerakan tersentak-sentak 4. Melaporkan adanya gerakan involunter (ditemukan adanya gerakan involunter) IV Melakukan pemeriksaan koordinasi gerak 5. 1. Cara berjalan (gait) : cara kaki menyentuh lantai(normal/schissor/spastic), jarak langkah(teratur), kecepatan(normal),pasien seimbang dan tidak ada hambatan 6. 2. Shallow knee band ( pasien seimbang dan tidak ada hambatan) 7. 3. Test Romberg ( pasien seimbang dan tidak ada hambatan) 8. 4. Test Romberg dipertajam( pasien seimbang dan tidak ada hambatan) 9. 5. Test Telunjuk Hidung ( Beraturan dan tidak melambat) 10. 6. Test Tumit Lutut ( Beraturan dan tidak melambat) 11. 7. Tes Disdiadokhokinesis ( Beraturan ) V Melaporkan hasil pemeriksaan ( tidak ada gangguan koordinasi gerak / sesuai pasien) HASIL 2. Splinting dan Bandaging
No. ASPEK YANG DINILAI
Teknik Pemasangan Bidai (Splint) 1. Membangun hubungan emosional dan komunikasi 2. Memeriksa bagian proksimal dan distal bagian tubuh yang cedera : Sensasi (terasa), denyut nadi (teraba,irama;reguler/ireguler,isi:cukup, karakter:kuat angkat), edema ( ada/tidak), suhu (hangat/dingin) dan gerakan (bisa digerakkan), CRT(kurang dari 2 s) 3. Memilih bidai yang sesuai 4. Melakukan prosedur pemasangan bidai dengan benar ( bidai melewati dua sendi) 5. Memeriksa hasil pembidaian: terlalu ketat atau terlalu longgar, hambatan terhadap gerakan sendi normal 6. Memeriksa bagian proksimal / distal bidai: Sensasi, denyut nadi, edema, suhu dan gerakan ( sama dg no 2) 7. Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut (rujuk) TOTAL
No. ASPEK YANG DINILAI
Teknik Pembebatan (Bandage) 1. Membangun hubungan emosional dan komunikasi 2. Memeriksa bagian proksimal dan distal bagian tubuh yang cedera : Sensasi (terasa), denyut nadi (teraba,irama;reguler/ireguler,isi:cukup, karakter:kuat angkat), edema ( ada/tidak), suhu (hangat/dingin) dan gerakan (bisa digerakkan), CRT(kurang dari 2 s) 3. Memilih bebat yang sesuai 4. Melakukan prosedur pemasangan bebat dengan benar 5. Memeriksa hasil pembebatan: terlalu ketat atau terlalu longgar, hambatan terhadap gerakan sendi normal 6. Memeriksa bagian proksimal / distal bebat: Sensasi, denyut nadi, edema, suhu dan gerakan ( sesuai no 2) 7. Memberitahukan kepada pasien tentang perawatan selanjutnya (follow up / RICE : rest selama 24-48 jam,ice/kompres dg es 10-15 menit dalam 24-48jam pertama,compressed/bagian yang cedera diberi tekanan dan bebat diganti setiap 5 hari sekali ,elevate/tinggikan bagian yang cidera dari jantung) TOTAL 4. Pemeriksaan Fisik Mata
No. ASPEK YANG DINILAI
I Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik 1. - Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan 2. - Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan II Pemeriksaan Visus : mata kanan dan kiri (Snellen Chart) 3. - Duduk jarak 6 m 4. - Menutup sebelah mata (dengan trial frame) 5. - Membaca Snellen Chart VOD:…. VOS:….. Apabila pasien tidak bisa baca huruf terbesar, lakukan uji hitung jari. Jika tidak bisa juga, uji lambai tangan (nice to know ) 6. - Pinhole 1,5 mm (jika visus tdak normal) 7. - Laporkan hasil (sebelum dan sesudah pinhole) III Pemeriksaan Segmen Anterior 1. Kedudukan Bola Mata a. Uji Refleks Cahaya Kornea (Hirscberg) 8. - Menyiapkan alat : sentolop 9. - Menyinarkan mata pasien dengan jarak 30 cm sebagai sinar fiksasi dengan mengarahkannya ke bagian tengah pangkal hidung (glabella) 10. - Menilai refleks sinar pada kedua pupil mata Normal: refleks cahaya di tengah kedua pupil (ortovoria) b. Uji Posisi Otot Mata Luar 11. - Menggerakkan objek ke segala arah untuk menilai kemampuan gerakan bola mata 12. - Menilai: normal (dapat bergerak ke segala arah) / parese 13. - Menilai: normal / deviasi 2. Kelopak Mata a. Inspeksi: 14. - Melihat kedua bola mata ada / tidaknya : Ptosis, lagofthalmus, entropion, ektropion, trikiasis, distrikiasis, xantelasma 3. Konjungtiva 15. a. Menyiapkan alat: loup & senter 16. b. Inspeksi: 17. - Melihat pola pendarahan di konjungtiva : perdarahan subkonjungtiva, hiperemi, injeksi siliar, injeksi konjungtiva atau kombinasi keduanya 18. - Mencari kelainan yang terdapat pada konjungtiva : pterigium, pinguecula, skleritis, episkleritis 4. Kornea 19. a. Menyiapkan alat: loup & senter 20. b. Inspeksi: 21. - Melihat kejernihan dari kornea, kelainan kornea: sikatriks, infiltrat, ulkus, benda asing 5. Pupil 22. a. Uji refleks pupil : langsung dan tak langsung 5.Pemeriksaan Fisik THT
No. ASPEK YANG DINILAI
I. ANAMNESIS 1. Memberikan salam pembuka dan memperkenalkan diri 2. Menilai keadaan umum pasien 3. Mengumpulkan data dasar pasien (identitas) 4. Menggali informasi tentang : • Keluhan Utama • Keluhan tambahan • RPS • RPD • Riwayat Pengobatan Sekarang • Riwayat penyakit keluarga • Riwayat kebiasaan sosial 5. Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik • Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap, dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan • Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan 6. Mengatur posisi duduk antara pemeriksa dan pasien 7. Memasang lampu kepala dengan benar II. PEMERIKSAAN FISIK 8. Pemeriksaan Fisik Telinga (OTOSKOPI) • Mempersiapkan dan menyebutkan alat yang digunakan (otoskop) • Memperhatikan keadaan dan bentuk daun telinga serta daerah depan dan belakang telinga Bentuk normal, tidak ada hematom, peradangan ataupun sekret • Memeriksa telinga luar, menentukan nyeri tekan atau nyeri tarik • Melihat liang telinga dengan lampu kepala Sempit atau tidak, tidak ada hiperemis atau secret yang tampak • Memeriksa telinga dengan otoskop • Mendeskripsikan keadaan membran timpani Putih mutiara, corn of light (kiri 7 kanan 5), hiperemis, perforasi 5. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran Penala • Mengetahui frekuensi penala (Pake yang 512 Hz) • Menggetarkan penala dengan benar • Melakukan tes Rinne (+/-) • Melakukan tes Weber (Lateralisasi kanan/kiri/-) • Melakukan tes Schwabach (Memanjang/memendek) • Mampu melakukan interpretasi sederhana 6. Pemeriksaan Fisik Hidung Rinoskopi Anterior • Mempersiapkan dan menyebutkan alat yang diperlukan • Memeriksa hidung luar (inspeksi: deviasi sekret dan palpasi krepitasi massa nyeri tekan) • Memegang spekulum hidung dengan benar • Membuka lubang hidung dengan perlahan-lahan dan tenang • Memeriksa vestibulum nasi (rambut, hiperemis, massa) • Memeriksa kavum nasi: - Memperhatikan dan mendeskripsikan kavum nasi tidak sempit, dasar dan atap hidung tidak hiperemis, septum nasi tidak deviasi, konka dan meatus nasi tidak hipertrofi hiperemis dan sekret 7. Pemeriksaan Fisik Mulut dan Faring (Orofaring) • Inspeksi bibir (pucat, lembab, sianosis, luka/ulkus) • Pemeriksaan rongga mulut dan faring: - Menekan dua per tiga bagian depan lidah dengan spatula lidah • Memeriksa orofaring, deskripsikan: - Arkus faring simetris/tidak - Letak uvula ditengah/terdorong - Tonsil (tentukan ukurannya) - Dinding faring posterior - Lidah, palatum, gigi geligi, bukal TOTAL 7.Pemeriksaan Fisik Kulit
No ASPEK YANG DINILAI
I Memberikan salam pembuka dan memperkenalkan diri II Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik 1. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan 2. Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan III Melakukan Pemeriksaan Fisik Kulit (inspeksi dan palpasi lesi) : 1. Menggunakan kaca pembesar (loupe) 2. Menentukan Regio 3. Menentukan tipe lesi primer dan sekunder secara berurutan 4. Menentukan ukuran lesi 5. Menentukan jumlah lesi 6. Menentukan susunan lesi 7. Menentukan konfigurasi lesi 8. Menentukan distribusi lesi 9. Melaporkan deskripsi status dermatologis IV Uji Kulit / Clinical Test 8. Nikolsky’s sign / Asboe Hansen sign / bullous spread phenomen 9. Kaarsvlek phenomenon / Auspitz sign / Koebner phenomenon 10. Dermografisme 11. White Dermografisme 12. Diascopy 13. Wood’s lamp TOTAL 8.Gram Staining
No ASPEK YANG DINILAI
1. Pembuatan Preparat Menyiapkan kaca Objek Memijarkan ose dengan posisi tegak lurus dan mengambil aquades dengan melewatkan mulut tabung aquades dekat api Meletakkan aquades steril pada kaca objek Memijarkan lagi ose dengan posisi tegak lurus dan mendinginkan sebentar Mengambil sedikit biakan bakteri dengan ose dan melewatkan petridisc dekat api Mencampur dan melebarkan sediaan dengan ose pada kaca objek dan kemudian mensterilkan ose Mengeringkan sediaan dengan melewatkan sediaan 3-4 kali diatas lidah api (fiksasi) II Pewarnaan Gram Menuangkan kristal violet pada sediaan dan membiarkan selama satu menit lalu membilas dengan air Menuangkan lugol pada sediaan dan membiarkan selama satu menit lalu membilas dengan air Melunturkan dengan alcohol 96% selama 5-10 detik, lalu bilas dengan air Menuangkan safranin pada sediaan dan membiarkan selama 30-60 detik lalu membilas dengan air Mengeringkan sediaan dengan kertas pengering setelah itu menetesi sediaan dengan minyak emersi Mengamati sediaan di bawah mikroskop (ambil sediaan yang telah di sediakan) dengan pembesaran 10 x 100 dan laporkan hasil pengamatan TOTAL 10.Anestesi Infiltrasi
Np ASPEK YANG DINILAI
PERSIAPAN 1. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, tujuan, efek yang ditimbulkan (rasa sakit) / informed consent, termasuk pembiusan 2. Menanyakan kepada pasien apakah mempunyai penyakit hepar, ginjal, hamil, serta riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya 3. Siapkan obat anestesi (cek kadaluarsa obat, isi zat anestesi: dengan atau tanpa vasokonstriktor, konsentrasi zat anestesi), peralatan yang diperlukan serta obat- obat emergensi (epinefrin, sulfas atropine, O2, dan cairan) 4. Cuci tangan kemudian pakai sarung tangan secara aseptic 5. Desinfeksi daerah yang akan dilakukan tindakan operasi 6. Batasi daerah yang akan dilakukan tindakan dengan kain / doek steril 7. Pilih jarum/needle yang sesuai dengan lokasi yang akan dianestesi ( spuit 3cc) 8. Ambil obat anestesi dari vial/ampul dengan spuit secara aseptic dengan bantuan asisten 9. Bila dalam spuit masih terdapat udara, maka udara harus dikeluarkan ANESTESI INFILTRASI 10. Pegang spuit dengan salah satu tangan antara jempol dan jari-jari pada area injeksi dengan telapak tangan menghadap kea arah samping atau ke atas untuk kemiringan 45˚ 11. Beritahu lagi pasien bahwa kita akan melakukan penyuntikan 12. Menusukkan jarum sampai subdermal, lakukan aspirasi, bila tidak keluar darah, dorong obat anestesi. Jangan lupa memonitor cardiovascular dan SSP. Segera hentikan penyuntikan bila terjadi reaksi sistemik akibat toksisitas obat 13. Luas daerah / banyak penyuntikan obat anestesi disesuaikan dengan kebutuhan 14. Cabut spuit lalu usap dan massage pada area injeksi. Bila tempat penusukan mengeluarkan darah maka tekan area tusukan dengan kasa steril kering sampai perdarahan berhenti 15. Tunggu beberapa saat kemudian cek kerja obat anestesi sambil tetap memonitor cardiovascular dan SSP 16. Letakkan spuit pada tempatnya TOTAL Anestesi Blok
Np ASPEK YANG DINILAI
PERSIAPAN 1. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, tujuan, efek yang ditimbulkan (rasa sakit) / informed consent, termasuk pembiusan 2. Menanyakan kepada pasien apakah mempunyai penyakit hepar, ginjal, hamil, serta riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya 3. Siapkan obat anestesi (cek kadaluarsa obat, isi zat anestesi: dengan atau tanpa vasokonstriktor, konsentrasi zat anestesi), peralatan yang diperlukan serta obat- obat emergensi (epinefrin, sulfas atropine, O2, dan cairan) 4. Cuci tangan kemudian pakai sarung tangan secara aseptic 5. Desinfeksi daerah yang akan dilakukan tindakan operasi 6. Batasi daerah yang akan dilakukan tindakan dengan kain / doek steril 7. Pilih jarum/needle yang sesuai dengan lokasi yang akan dianestesi ( spuit 1 cc) 8. Ambil obat anestesi dari vial/ampul dengan spuit secara aseptic dengan bantuan asisten 9. Bila dalam spuit maish terdapat udara, maka udara harus dikeluarkan ANESTESI BLOK 10. Pegang spuit dengan salah satu tangan antara jempol dan jari-jari pada area injeksi dengan telapak tangan menghadap kea arah samping atau ke atas dengan kemiringan 20˚ (roser plasty dan ekstraksi Naegel) 11. Beritahu lagi pasien bahwa kita akan melakukan penyuntikan 12. Menusukkan jarum sampai phalanx proksimal, lakukan aspirasi, bila tidak keluar darah, dorong obat anestesi. Jangan lupa memonitor cardiovascular dan SSP. Segera hentikan penyuntikan bila terjadi reaksi sistemik akibat toksisitas obat 13. Luas daerah / banyak penyuntikan obat anestesi disesuaikan dengan kebutuhan 14. Cabut spuit lalu usap dan massage pada area injeksi. Bila tempat penusukan mengeluarkan darah maka tekan area tusukan dengan kasa steril kering sampai perdarahan berhenti 15. Tunggu beberapa saat kemudian cek kerja obat anestesi sambil tetap memonitor cardiovascular dan SSP 16. Tutup spuit dengan benar TOTAL 11. Wound Care and Wound Closure
No. ASPEK YANG DINILAI
A PERSIAPAN Alat dan Bahan a.Alat tidak dinilai mahasiswa diminta untuk langsung melakukan pengkajian luka berdasarkan gambar yang ada ( alat sudah disusun dengan baik terlebih dahulu oleh tim perlengkapan dan bahan dari skill lab) 1 Informed Consent B. PENGKAJIAN LUKA 2. Menyebutkan pengkajian luka (berdasarkan gambar) a. Pengkajian dimulai dari klasifikasi luka secara umum (akut atau kronis) b. Ukuran dan kedalaman luka (cm) c. Keadaan kulit disekitar luka (hiperemis atau tidak) d. Tepi luka (rata atau tercabik) e. Dasar atau bed luka (eksudat atau tidak) f. Kontaminasi luka (pasir, kerikil kotor atau bersih) g. Edukasi dalam pengkajian luka C. TINDAKAN PERAWATAN LUKA 3. Memilih dan menyebutkan tindakan managemen perawatan luka yang akan dilakukan : tindakan preparasi (Wound Bed Preparation) dan Penutupan Luka (Wound Closure and Dressing) yang akan digunakan 4 Cuci tangan dan memakai sarung tangan secara aseptic (dioralkan) 5. Melakukan sterilisasi bagian tubuh yang akan dioperasi menggunakan larutran antiseptik dengan gerakan dari dalam keluar 6. Memasang kain penutup / duk steril (drapping) D. PROSEDUR ANESTESI LOKAL (dioralkan) 7. Menyuntikkan anestesi local di sekitar luka 8. Melakukan pembersihan dan debridement luka (apabila diperlukan) E. TINDAKAN PENJAHITAN LUKA 9. Melakukan tindakan penjahitan luka secara simple interupted 10 Memasang nald menggunakan pinset pada nald holder diantara 2/3 depan dan 1/3 belakang lalu menguncinya 11. Menggunakan pinset chirurgis untuk sedikit mengangkat tepi luka 12. Menusukkan nald pada kulit dengan jarak penusukan dari tepi luka disesuaikan dengan kedalaman luka. 13. Mendorong nald maju sesuai dengan lengkungan nald 14. Setelah benang muncul, ditarik terus sampai ujungnya tersisa 3-4 cm dari kulit 15. Menusukkan jarum ke tepi luka yang lain dari dalam dengan kedalaman yang smam dan cara yang sama 16. Tangan kiri memegang benang yang lebih panjang dan tangan kanan memegang nald holder 17. Membuat simpul benang menggunakan nald holder (2-1-1) / surgeon’s knot 18. Mengatur kekuatan simpul dan hasil jahitan tidak terlalu ketat dan tepi luka saling bertemu 19. Simpul diletakkan di tepi luka E. DRESSING 20. Luka dibersihkan dan ditutup dengan kassa dan difiksasi dengan plester TOTAL 15.BTLS
No. ASPEK YANG DINILAI
1. Melakukan Survei TKP - Menggunakan alat pelindung diri dari cairan tubuh pasien - Menilai bahaya di TKP terhadap diri dan pasien - Melakukan estimasi jumlah pasien dan melakukan triase - Memanggil bantuan - Menanyakan mekanisme cedera 2. Penilaian Awal • Menilai keadaan umum • Menilai derajat kesadaran (AVPU) • Melakukan stabilisasi tulang leher jika dicurigai terjadi cedera tulang leher (cervical) • Menilai Jalan Nafas o Apakah ada darah, muntahan, patahan gigi, gigi palsu? o Apakah terdengar suara gurgling atau snoring ? o Bersihkan jalan nafas jika jalan nafas tidak clear 3. • Menilai Pernafasan o Apakah penderita bernafas? o Jika bernafas, apakah pernafasan cepat, lambat, dalam, dangkal, adekuat? o Berikan oksigen pada setiap pasien dengan pernafasan yang abnormal, penurunan kesadaran, syok atau cedera mayor 4. • Menilai Sirkulasi o Apakah teraba nadi radialis / karotis o Apakah nadi regular/irregular o Akral hangat/dingin? o Capillary refill time < 2 detik? o Apakah ada perdarahan dan apakah perdarahan dapat dikontrol? 5. • Memeriksa Kepala dan Leher o Apakah ada luka? o Apakah vena jugular distensi? o Apakah trachea deviasi? 6. • Memeriksa Dada o Apakah gerakan simetris? o Apakah terdapat gerakan paradoxical? o Apakah ada luka tusuk? o Apakah ditemukan nyeri, instabilitas, dan krepitasi? o Apakah terdengar suara nafas? Apakah suara simetris? Jika tidak, lakukan perkusi o Apakah suara jantung terdengar menjauh? 7. • Memeriksa Abdomen o Apakah ditemukan memar atau luka tusuk? o Apakah ditemukan nyeri, distensi, dan rigidity? 8. • Memeriksa Pelvis o Apakah ditemukan nyeri, instabilitas, dan krepitasi? 9. • Pemeriksaan ekstremitas (motorik dan sensorik) 10 • Memeriksa bagian belakang o Apakah terlihat luka, ditemukan nyeri, dan deformitas? 11. • Memutuskan apakah pasien masuk dalam kriteria load and go 12. • Mempersiapkan transportasi pasien 13. • Melakukan secondary survey di ambulans TOTAL 13, BLS
No. ASPEK YANG DINILAI
1. Menilai keamanan diri dan situasi sekitarnya 2. Memeriksa kesadaran pasien dengan memanggil nama atau menepuk bahu 3. Bila tidak sadar, segera memanggil bantuan (berteriak, menelpon gawat darurat atau aktifkan METS/Medical Emergency Team System) 4. Nilai airway : untuk menentukan adanya obstruksi jalan napas ? a. Look : Jejas, darah, cairan atau benda asing lainnya diwajah atau mulut Bila ada cairan atau benda asing segera dikeluarkan dengan apusan jari, sedotan atau suction b. Listen : Snoring, gargling, crowing, hoarness Bila ada salah satu diatas lakukan head tilt, chin lift, jawthrust atau heimlich manuever c. Feel : merasakan adanya aliran udara dari hidung atau mulut dengan tangan diatas wajah 5. Nilai breathing : untuk menentukan adanya apnoe atau distress nafas a. Look : lihat gerakan dada, keseimbangan kiri dan kanan Bila apnoe segera beri ventilasi buatan 2x dengan mouth to mouth atau mouth to mask b. Listen : dengarkan suara nafas, perbedaan kanan dan kiri Bila ada tanda-tanda pneumothorax segera lakukan needle thoracosintesis c. Feel : rasakan dengan kedua telapak tangan pergerakkan dinding dada perkusi dinding dada bila diperlukan 6. Nilai sirkulasi : untuk menentukan cardiac arrest atau shock hipovolemik a. Raba nadi a. carotis atau nadi a. bracialis/a. femoralis pada bayi/anak Bila tidak teraba nadi segera pijat jantung 100x permenit. Setiap 30 pijatan 2x ventilasi b. Nilai akral : dingin, pucat atau basah / berkeringat, capillary refill time Bila ada tanda-tanda shock segera posisi shock 7. Evaluasi ulang kembali airway, breathing dan sirkulasi 8. Bila pasien menunjukkan tanda-tanda ROSC (Return of Spontaneus Circulation), lanjutkan dengan pemberian obat- obatan, cairan dan modifikasi lainnya 9. Bila pasien tetap tidak sadar/cardic arrest maka basic life support diteruskan sampai bantuan datang 10. Menghentikan resusitasi/basic life support bila tidak bermanfaat lagi TOTAL