STATION : PELVIMETRI KLINIS (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
I Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress
sebelum melakukan pemeriksaan
1. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan
pemeriksaan kepada pasien atau keluarga
2. Memberikan penjelasan pada pasien tentang kemungkinan adanya rasa sakit atau
tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan
II Inspeksi
1. Pasien dalam posisi berbaring dengan kedua kaki ditekuk
2. Dokter berdiri diantara kedua tungkai pasien, lubrikasi jeli dan memberitahu bahwa
pemeriksaan segera dimulai
3. Labia dibuka lebar menggunakan jjari telunjuk dan ibu jari tangan kiri, jari telunjuk
dan tengah tangan kanan dimasukkan secara vertikal kedalam vagina hingga
menyentuh promontorium
4. Hitung jarak dari tulang kemaluan (simfisis pubis) hingga ke promontorium untuk
mendapat conjugata diagonal
5. Melakukan penilaian terhadap :
A. Linea terminalis
B. Spina ischiadika
C. Sakrum
D. Simfisis pubis
E. Os koksigis
F. Distansia intertuberosum
G. Jaringan lunak perineum
IV. Memberitahukan pasien bahwa pemeriksaan dalam sudah selesai dan tangan
pemeriksa akan segera dikeluarkan
V. Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 30 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : Pemeriksaan Leopold (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum
melakukan pemeriksaan
2. Pasien dalam posisi berbaring telentang dengan kepala dan bahu sedikit lebih tinggi
dan kedua tungkai ditekuk. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien
3. Melakukan palpasi leopold
 Leopold I
- Pemeriksa berdiri menghadap ke arah wajah pasien
- Melakukan palpasi bimanual untuk menentukan tinggi fundus uteri
- Menilai bagian yang terletak pada fundus uteri
- Melaporkan hasil
 Leopold II
- Pemeriksa berdiri menghadap ke arah wajah pasien
- Menentukan letak punggung janin
- Melaporkan hasil
 Leopold III
- Pemeriksa berdiri menghadap ke arah wajah pasien
- Melakukan palpasi bimanual untuk menentukan bagian terbawah janin
- Melaporkan hasil
 Leopold IV
- Pemeriksa berdiri menghadap ke arah kaki pasien
- Meletakkan palpasi bimanual untuk menentukan berapa jauh bagian tersebut
sudah memasuki PAP.
- Melaporkan hasil
4. Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 32 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : (TEKNIK INJEKSI) SC/IC INJECTION (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
Persiapan
1 Inform consent, lokasi, posisi, dan skin test (bila perlu)
2 Alat : obat, desinfektan, spuit, dll.
3 Cuci tangan (hanya dioralkan saja) kemudian menggunakan sarung tangan steril
secara aseptik
4 Bersihkan kulit dengan pengusapan antiseptik secara melingkar dari dalam keluar
Penyuntikan Subkutan
5 Fiksasi kulit, secara perlahan tusukkan jarum dengan arah 45O
6 Lakukan aspirasi, bila tidak keluar darah, dorong obat secara perlahan, dan cabut
spuitnya.
Penyuntukan Intrakutan
7 Pegang erat lengan pasien, arahkan spuit dengan sudut 15O
8 Tusukkan spuit pada epidermis, lalu dorong cairan obatnya hingga timbul benjolan,
lalu cabut spuitnya
Pasca Penyuntikan
9 Bila tempat penusukan mengeluarkan darah, tekan kasa steril kering sampai
perdarahan berhenti
10 Rapikan pasien dan atur kembali dalam posisi yang nyaman lalu lepaskan sarung
tangan
11 Observasi kedaan pasien dan catat tindakan anda kemudian tanda tangan (nama
terang)
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 32 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : TEKNIK INJEKSI (IV/IM INJECTION) (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
Persiapan
1 Inform consent, lokasi, posisi, dan skin test (bila perlu)
2 Alat : obat, desinfektan, spuit, dll.
3 Cuci tangan (hanya dioralkan saja) kemudian menggunakan sarung tangan steril
secara aseptik
4 Bersihkan kulit dengan pengusapan antiseptik secara melingkar dari dalam keluar
Penyuntikan Intravena
5 Tentukan vena yang akan ditusuk, pasang torniket di bagian proksimal.
6 Tusuk perlahan jarum dengan posisi 30O
7 Lakukan aspirasi (bila darah teraspirasi), lepaskan torniket sambil difiksasi,
masukkan obat perlahan-lahan, cabut jarum sambil menekan dengan kasa
Penyuntukan Intramuskular
7 Fiksasi musculus yang akan diinjeksi, masukkan jarum dengan arah 90O
8 Lakukan aspirasi, bila tidak keluar darah masukkan obat, dan cabut spuitnya.
Pasca Penyuntikan
9 Bila tempat penusukan mengeluarkan darah, tekan kasa steril kering sampai
perdarahan berhenti
10 Rapikan pasien dan atur kembali dalam posisi yang nyaman lalu lepaskan sarung
tangan
11 Observasi kedaan pasien dan catat tindakan anda kemudian tanda tangan (nama
terang)
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 32 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : Denver Test (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Tempat yang tenang/tidak bising, dan bersih
2. Sediakan meja tulis dengan kursi dan matras
3. Siapkan perlengkapan tes
4. Siapkan formulir DDST
5. Sapa orangtua/pengasuhh dan anak dengan ramah
6. Jelaskan tujuan dilakukan tes perkembangan, jelaskan bahwa tes ini bukan untuk
mengetahui IQ anak dan anak tidak diharapkan untuk lulus semua pemberian item
7. Buat komunikasi yang baik dengan anak
8. Hitung usia anak dan menggambar garis usia
 Catat nama anak, tanggal lahir, tanggal pemeriksaan
 Menyesuaikan umur prematur
 Menarik garis usia
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 32 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : PERSALINAN NORMAL (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Mengenal adanya tanda persalinan kala II
2. Menyiapkan peralatan untuk menolong persalinan
3. Menyiapkan diri untuk memberikan pertolongan persalinan
4. Memastikan denyut jantung janin dalam batas normal
5. Memastikan pembukaan sudah lengkap dan ketuban sudah pecah
6. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
7. Melakukan pimpinan meneran dengan memperhatikan keadaan ibu dan janin
8. Melakukan persiapan pertolongan kelahiran janin saat kepala janin tampak di vulva
dengan diameter
Menolong Kelahiran Janin
9. Mengupayakan agar perineum tidak robek saat kepala janin lahir.
10. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher janin.
11. Menunggu kepala selesai melakukan putaran paksi luar
12. Menolong melahirkan bahu janin
13. Menolong kelahiran badan dan tungkai janin
Melakukan penanganan bayi baru lahir
14. Memastikan bayi dapat bernafas spontan
15. Mengeringkan tubuh bayi
16. Cek fundus ibu dan beritahu ibu
17. Suntikkan oksitosin 10 IU IM.
18. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
19. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
20. Memastikan plasenta sudah lepas; dengan melihat; bentuk dan tinggi fundus uteri,
pemanjangan tali pusat yang keluar, keluar darah pervaginam
21. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
22. Mengeluarkan plasenta
23. Melakukan massase uterus dan memastikan bahwa uterus telah berkontraksi dengan
baik
Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan
24. Memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban sudah lahir lengkap
25. Memastikan tidak adanya robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif
Pasca tindakan
26. Melakukan evaluasi kontraksi uterus
27. Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa kontraksi uterus
28. Menilai jumlah perdarahan yang terjadi
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 30 x 100 % = %

Komentar Observer :
STATION : Antenatal Care (ANC) (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
I Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress
sebelum melakukan pemeriksaan
1. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan
pemeriksaan kepada pasien atau keluarga
2. Memberikan penjelasan pada pasien tentang kemungkinan adanya rasa sakit atau
tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan
II. Anamnesa kehamilan
1. Data umum pasien
2. GPA (Gravida, Para, Abortus)
3. Usia kehamilan
4. Paritas
5. Riwayat persalinan terdahulu
6. Penyakit-penyakit yang pernah dialami
7. Kehamilan sekarang
8. Tanda-tanda persalinan
III. Inspeksi
1. Pasien diposisikan terlentang, baju diangkat kearah dada saat penilaian perut
2. Melakukan penilaian : keadaan umum ibu, kesadaran, anemis, edema wajah dan
tungkai, perut, konfigurasi uterus, vulva
IV. Pemeriksaan Bimanual
1. Pasien dalam posisi berbaring dengan kedua kaki ditekuk
2. Dokter berdiri diantara kedua tungkai pasien. Lubrikasi jeli dan memberitahukan
bahwa pemeriksaan segera dimulai
3. Labia dibuka lebar menggunakan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri, jari telunjuk
dan tengah kanan dimasukkan secara vertikal kedalam vagina. Kemudian dilakukan
penekanan kebawah kearah perineum. Jari keempat dan kelima kanan difleksikan
kedalam telapak tangan ibu jari kanan diekstensikan
4. Tangan kiri diletakkan diatas abdomen kira-kira sepertiga jarak simfisis pubis
dengan umbilikus dan pergelangan tangan tidak boleh difleksikan atau
disupinasikan.
5. Tangan kanan ( didalam vagina ) mengangkat organ-organ pelvis kearah atas dan
menstabilkannya
6. Melakukan palpasi serviks : bentuk, tebal/tipis, konsistensi, terbuka/tertutup, bila
terbuka berapa cm pembukaannya, adakah jaringan parut, selaput ketuban, prolaps
tali pusat
7. Melakukan penilaian keadaan janin : presentasi, berapa jauh turunnya bagian
terendah, letak sutura sagitalis, sinklitisme, kepala fleksi atau defleksi
8. Menilai hubungan atau (keseimbangan) janin-panggul ; kepala enganged atau belum
bagian terendah menonjol diatas simfisis atau tidak
9. Memberitahukan pasien bahwa pemeriksaan dalam sudah selesai dan tangan
pemeriksa akan segera dikeluarkan
IV. Auskultasi DJJ
1. Auskultasi DJJ dengan menggunakan alat ( stetoskop biaural, stetoskop monoral,
Fetal Heart Detektor/Doppler )
2. Melakukan auskultasi pada punggung janin yang berdasarkan hasil leopold
manuevers
3. DJJ dihitung selama 1 menit penuh
V. Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
TOTAL SKOR
STATION : Pembacaan Foto Polos Abdomen (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Persiapan penderita
2. Evaluasi teknis
a. Identitas penderita : nama, umur, jenis kelamin dan tanggal pemeriksaan harus ada
b. Data teknis : marker R atau L harus ada seluruh lapangan abdomen tampak pada
film (batas bawah film : harus tampak permukaan atas simfisis pubis, batas atas film
: harus tampak permukaan atas ginjal, batas lateral film : bayangan film tidak
terpotong)
c. Tidak ada rotasi : Columna vertebralis harus ditengah film dengan prosesus spinosus
di tengah vertebrae, pelvis dan iliac wing kanan/kiri tampak simetris
3. Evaluasi bagian-bagian foto:
a. Gambaran udara usus : jumlah, distribusi
b. Hepar dan Lien : membesar atau tidak
c. Garis Psoas (psoas line atau psoas shadow) : harus jelas dan simetris, mulai dari
setinggi VT. 12 dan berakhir pada crista iliaca, jika bayangan psoas menghilang,
pertanda ada suatu proses abnormal
d. Ginjal : kontur, ukuran, letak, aksis
e. Daerah vesica urinaria/symphysis
f. Bayangan kalsifikasi atau batu, jika ada : jumlah, bentuk, ukuran, lokasi
g. Pre-peritoneal fat line : terlihat garis radioluscent dinding abdomen lateral kiri-
kanan, makin ke bawah makin tebal
h. Vertebrae : corpus vertebrae, pedicle, discus intervertebralis
i. Diafragma (jika terlihat) : bentuk, letak
4. Menyimpulkan hasil pembacaan foto
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 30 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : Pembacaan Foto Polos Thorax (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Data Umum
1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin
4. Tanggal Pemeriksaan
II. Data Teknis
1. Memperhatikan marker L dan R yang menunjukkan sisi kiri atau kanan
pasien
2. Memperhatikan kesimetrisan foto: ujung medial clavicula harus sama
jaraknya dengan garis tengah (midline)
3. Memperhatikan ketepatan faktor ekspos; corpus vertebra thoracal hanya
terlihat jelas sampai T4-T5, sebelum percabangan trachea, vertebra thoracal
VI (T6) kebawah terlihat samar
4. Memperhatikan apakah foto sudah dibuat dalam keadaan inspirasi penuh?
(Midpoint hemidiafragma kanan harus berada diantara ujung anterior costae
5 dan 7)
5. Scapula tampak berada di luar lapangan paru (tidak overlapping dengan
jaringan paru)
III. Memperhatikan bagian foto
1. Memperhatikan keadaan tulang (scapula, clavicula, vertebrae, costae) :
deformitas, destruksi
2. Memperhatikan gambaran jaringan lunak (soft tissue) : pembengkakan
(swelling), udara
3. Memperhatikan trakea : harus terlihat dan harus ditengah
4. Memperhatikan ICS kiri dan kanan : sejajar/tidak, apakah ada penyempitan
atau pelebaran
5. Memperhatikan jantung : perhatikan besar (hitung CTR), bentuk dan posisi
jantung,
6. Memperhatikan Aorta : apakah melebar/tidak, memanjang/tidak, apakah ada
kalsifikasi (opak)
7. Memperhatikan :
- Sinus costophrenicus : tajam/tumpul
- Sinus cardiophrenicus : tajam/tumpul
8. Memperhatikan diafragma : bentuk dan letak
9. Memperhatikan pulmo : gambaran pulmo radiolusen/radioopak (bandingkan
kiri-kanan), batas paru, gambaran hillus, corakan bronkovaskular
IV. Menyimpulkan hasil : normal/ada kelainan
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 30 x 100 % = %

STATION : Antenatal Care (ANC) (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
I Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress
sebelum melakukan pemeriksaan
1. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan
pemeriksaan kepada pasien atau keluarga
2. Memberikan penjelasan pada pasien tentang kemungkinan adanya rasa sakit atau
tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan
II. Anamnesa kehamilan
1. Data umum pasien
2. GPA (Gravida, Para, Abortus)
3. Usia kehamilan
4. Paritas
5. Riwayat persalinan terdahulu
6. Penyakit-penyakit yang pernah dialami
7. Kehamilan sekarang
8. Tanda-tanda persalinan
III. Inspeksi
1. Pasien diposisikan terlentang, baju diangkat kearah dada saat penilaian perut
2. Melakukan penilaian : keadaan umum ibu, kesadaran, anemis, edema wajah dan
tungkai, perut, konfigurasi uterus, vulva
IV. Pemeriksaan Bimanual
1. Pasien dalam posisi berbaring dengan kedua kaki ditekuk
2. Dokter berdiri diantara kedua tungkai pasien. Lubrikasi jeli dan memberitahukan
bahwa pemeriksaan segera dimulai
3. Labia dibuka lebar menggunakan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri, jari telunjuk
dan tengah kanan dimasukkan secara vertikal kedalam vagina. Kemudian dilakukan
penekanan kebawah kearah perineum. Jari keempat dan kelima kanan difleksikan
kedalam telapak tangan ibu jari kanan diekstensikan
4. Tangan kiri diletakkan diatas abdomen kira-kira sepertiga jarak simfisis pubis
dengan umbilikus dan pergelangan tangan tidak boleh difleksikan atau
disupinasikan.
5. Tangan kanan ( didalam vagina ) mengangkat organ-organ pelvis kearah atas dan
menstabilkannya
6. Melakukan palpasi serviks : bentuk, tebal/tipis, konsistensi, terbuka/tertutup, bila
terbuka berapa cm pembukaannya, adakah jaringan parut, selaput ketuban, prolaps
tali pusat
7. Melakukan penilaian keadaan janin : presentasi, berapa jauh turunnya bagian
terendah, letak sutura sagitalis, sinklitisme, kepala fleksi atau defleksi
8. Menilai hubungan atau (keseimbangan) janin-panggul ; kepala enganged atau belum
bagian terendah menonjol diatas simfisis atau tidak
9. Memberitahukan pasien bahwa pemeriksaan dalam sudah selesai dan tangan
pemeriksa akan segera dikeluarkan
IV. Auskultasi DJJ
1. Auskultasi DJJ dengan menggunakan alat ( stetoskop biaural, stetoskop monoral,
Fetal Heart Detektor/Doppler )
2. Melakukan auskultasi pada punggung janin yang berdasarkan hasil leopold
manuevers
3. DJJ dihitung selama 1 menit penuh
V. Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
TOTAL SKOR
STATION : ANAMNESIS KASUS SENSITIF (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
I Aspek Keterampilan Komunikasi
1. Membina sambung rasa
 Memperlihatkan sikap menerima
 Mempersilahkan duduk
 Menyebutkan nama pasien pada awal anamnesi
2. Keterampilan mengumpulkan informasi
 Melakukan cross check
 Menggunakan bahasa verbal yang dipahami dan non verbal
 Mengajukan pertanyaan yang tepat
 Mampu mencatat/mengutarakan kembali secara sistematis & benar
3. Kemampuan menjaga proses anamnesis
 Menjadi pendengar yang baik
 Penampilan baik, ramah dan berwibawa
4. Keterampilan menggali dan mendiskusikan hal yang sensitif :
 Menunjukkan empati
 Menjelaskan kepentingan penggalian data yang sensitif
 Meyakinkan kerahasiaan data tersebut
 Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah dipahami terhadap hal-
hal yang bersifat sensitif
II. Aspek Keterampilan Menggali Informasi :
5. Menanyakan identitas :
 Menanyakan nama, umur
 Menanyakan alamat dan pekerjaan
6. Menanyakan keluhan utama
7. Menggali riwayat penyakit sekarang
 Kapan mulai
 Frekuensi
 Sifat
 Lama di derita
 Letaknya
 Penyebaran
 Akibatnya
 Pengobatannya
8. Menggali riwayat penyakit dahulu
 Ada/tidaknya penyakit sebelumnya, khususnya berkaitan dengan keluhan
 Penyakit lain yang pernah diderita
9. Menggali penyakit keluarga dan lingkungannya
 Menanyakan apa ada anggota keluarga/tetangga yang sakit serupa
TOTAL
Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 54 x 100 % = %

STATION : Pemasangan Kateter (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Persiapan :
a. Mempersiapkan alat : kateter urine ukuran sesuai, urine bag, spuit 5 cc/10 cc,
aquades & NaCl 0,9%, doek steril, sarung tangan steril, pinset, jelly yang
mengandung obat anastesi, povidone iodin
b. Meminta pasien untung berbaring
c. Operator berdiri di sebelah kiri pasien (kecuali kidal)
d. Operator mencuci tangan (hanya dioralkan saja) dan memakai sarung tangan
sterilll secara aspetik
e. Mengetes balon kateter
2. Teknik
a. Melakukan desinfeksi area muara uretra eksterna sampai perineum, kemudian
membatasi dengan menggunakan doek steril
b. Membuat larutan lubricant (2 cc lidokain+8cc jelly) dalam spuit 10 cc lalu
menyemprotkan secara gentle ke dalam urethra: dewasa (10 cc), anak-anak (3-5 cc)
biarkan selama 3-5 menit
c. Memasukkan kateter dengan menggunakan pinset secara perlahan
d. Pada saat terasa tertahan (daerah bulbomembranasea), menyuruh pasien untuk rileks
misalnya dengan bernapas dalam agar sfingter uretra eksterna relaks.
e. Mendorong terus kateter hingga percabangan kateter menyentuh meatus uretra
eksterna.
f. Bila urin keluar dari lubang kateter ditampung dengan kidney basin dan diukur
jumlahnya. Perhatikan urine : jernih, keruh, merah.
g. Mengembangkan balon kateter sesuai volume kateter bersangkutan (5-10 ml)
aquades steril, memasang urine bag lalu kateter ditarik mundur sampai tertahan oleh
balon.
h. Bila urine tidak keluar, uji coba dengan memasukkan NaCl 0,9% 10 cc, kemudian
tarik kembali. Apabila gagal, kateterisasi dihentikan.
i. Membersihkan kembali area genitalia dan doek steril dibuka.
j. Daerha antara ujung penis dan kateter ditutup dengan kasa.
k. Memfiksasi kateter menggunakan plester di daerah inguinal atau perut bagian bawah
(suprapubik).
3. Memberikan informasi bahwa pemasangan telah selesai dan follow up lebih
lanjut serta mengisi rekam medik (termasuk volume akuades yang dipakai
untuk mengembangkan balon).
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 30 x 100 % = %

STATION : Antropometri (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Mempersiapkan pasien (bayi/anak) yang akan diperiksa
2. Memberikan penjelasan pada orangtua pasien tentang tujuan pemeriksaan
3. Melakukan pengukuran berat badan
4. Melakukan pengukuran panjang badan atau tinggi badan
5. Penggunaan tabel Berat Badan/Tinggi Badan
a. Mengetahui umur, tinggi/panjang badan, berat badan anak (dari soal)
b. Memilih grafik pertumbuhan, kolom tinggi/panjang badan, berat badan anak yang
sesuai (Kurva WHO)
c. Lakukan interpretasi BB/U, TB/U, BB/TB (Kurva WHO)
6. Pengukuran Lingkar Kepala Anak (LKA)
Melingkarkan alat pengukur pada kepala anak/bayi melewati dahi, menutupi alis
mata, diatas kedua telinga, dan bagian belakang kepala yang menonjol, kemudian
menarik agak kencang
Memilih dan menginterpretasikan hasil pengukuran lingkar kepala (Kurva Nellhaus)
anak/bayi
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 32 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : IV LINE (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Persiapan :
 Pasien : inform consent, lokasi pemasangan
 Alat-alat dan bahan
2. Pasang cairan infus dan jalurnya (infusion set), dan letakkan pada tiang infus.
Kosongkan udara pada jalur
d. Penolong memakai sarung tangan
e. Desinfeksi lokasi pemasangan dengan povidone iodine dan atau alkohol
2. Bendung vena dengan elastik bandage atau dengan bantuan penolong lainnya
a. Tusuk wing needle/surflow dengan perlahan pada kulit yang diregangkan ke arah
jantung dengan buffle menghadap ke superior
b. Bila tampak darah vena mengalir keluar :
 Bila memakai wing needle tunggu sampai selang wing needle terisi penuh
dengan darah lalu sambungkan ke jalur intravena yang sudah disiapkan
 Bila memakai surflow tarik jarum perlahan sambil kateter dimasukkan,
kemudian sambungkan dengan jalur intravena yang sudah disiapkan
e. Fiksasi dengan baik dan benar
Evaluasi :
 Bila terjadi ekstravasasi cairan di lokasi tusukan segera lepaskan
jarum/surflow dan ulangi ditempat lain/ke arah proksimal.
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 22 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : Pemeriksaan Neonatus (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Mempersiapkan pasien yang akan diperiksa yaitu dalam keadaan di bawah
lampu yang terang
2. Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan tangan, alat yang bersih dan
hangat
3. Pemeriksaan pada saat lahir (APGAR score) :
- Laju jantung
- Usaha bernafas
- Tonus Otot
- Refleks
- Warna Kulit
4. Pemeriksaan Ballard Score
Maturitas Neuromascular
 Posture
 Square window (wrist)
 Arm recoil
 Popliteal angle
 Scarf Sign
 Heel to ear
Physical Maturity
 Skin
 Lanugo
 Plantar surface
 Breast
 Eye/ear
 Genitalia male/female
5. Menyimpulkan hasil pemeriksaan
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Persentase cakupan penguasaan keterampilan : Skor Total / 32 x 100 % = %

Komentar Observer :

Tanggal : Nama Observer :

STATION : Pemeriksaan Neonatus (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Mempersiapkan pasien yang akan diperiksa yaitu dalam keadaan di bawah
lampu yang terang
2. Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan tangan, alat yang bersih dan
hangat
3. Pemeriksaan pada saat lahir (APGAR score) :
- Laju jantung
- Usaha bernafas
- Tonus Otot
- Refleks
- Warna Kulit
4. Pemeriksaan refleks neonatal primer
Rooting reflex
- Menyentuh ujung jari di sudut mulut bayi, bayi akan menengok ke arah
rangsangan dan berusaha memasukkan ujung jari tersebut ke dalam mulutnya
Sucking reflex
- Memasukkan ujung jari ke dalam mulut bayi, bayi akan menghisap jari
tersebut
Moro reflex
- Bayi dalam posisi telentang kepalanya dibiarkan jatuh dengan cepat beberapa
cm dengan hati-hati ke tangan pemeriksa
- Nilai reaksi yang timbul : bayi akan kaget, lengan-lengan direntangkan dalam
posisi abduksi ekstensi, tangan terbuka dan disusul dengan gerakan lengan
adduksi dan fleksi.
Tonic Neck Reflex
- Bayi dalam posisi telentang, kepala di garis tengah dan anggota gerak dalam
posisi fleksi
- Kemudian kepala dipalingkan ke kanan, nilai reaksi yang timbul (akan terjadi
ekstensi pada anggota gerak sebelah kanan dan fleksi pada anggoota gerak
sebelah kiri)
- Setelah selesai, ganti kepala dipalingkan ke kiri
Palmar Grasp Reflex
- Meletakkan telunjuk pemeriksa di telapak tangan bayi, telunjuk akan
dipegang oleh bayi dengan adanya refleks memegang (grasp reflex)
Stepping reflex
- Memegang bayi pada bagian bawah lengannya dalam posisi tegak dan
kakinya menyentuh permukaan datar
- Nilai reaksinya : normalnya secara otomatis bayi akan meluruskan
tungkainya seolah hendak berdiri
- Posisi bayi dimiringkan ke depan, reaksi bayi akan meletakkan satu kakinya
di depan kaki yang lain.
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna