Checklist : Komunikasi Interpersonal : Kemampuan Berempati

No Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2
A. Membina Hubungan Baik
1. Menyambut dan menyapa pasien dengan santun
- Berdiri
- Menjawab salam
- Mempersilahkan duduk
2. Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi tujuan pasien
3. Membina situasi yang nyaman bagi pasien
4. Mendorong pasien untuk bercerita, memfasilitasi untuk
kelanjutan dan tidak menyela
B. Menunjukkan Sikap Profesional
1. Menunjukkan keinginan untuk mengadakan kontak mata,
ekspresi wajah dan bahasa tubuh dengan mendengarkan
penuh perhatian
2. Menunjukkan penampilan yang baik (tindakan verbal dan
non-verbal) dan percaya diri
3. Menguasai keadaan dan menanggapi, perasaan lawan
bicara secara professional (tidak larut dalam kondisi emosi
pasien)
4. Tidak berprasangka

C Keterampilan Interpersonal : Kemampuan Berempati

1. Menafsirkan kata-kata pasien secara wajar

2. Mendengarkan dan menanggapi keluhan pasien dengan
baik
3. Mengajukan pertanyaan pada saat yang tepat
4. Memperhatikan emosi, memberi waktu dan menyelidi
pasien secara tidak lisan
5. Merespon pasien jika dibutuhkan, serta memberikan
bantuan dengan menjawab pertanyaan, memberi
penjelasan, dukungan seperlunya.
 Check list Mikroskop
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI
Bobot 0 1 2
1. Menempatkan mikroskop pada meja dengan posisi 1
yang benar.
2 Menempatkan lensa objektif yang akan digunakan 1
seporos dengan lensa okuler, sehingga berada tepat
dibawah tubus
3 Membuka diafragma dengan lebar 1
4. Mengatur posisi cermin yang sesuai 1
5 Mengambil preparat dan memetakkannya pada meja 1
benda, sambil menaikkan tubus menggunakan
makroskrup untuk memudahkan menempatkan
preparat.
6 Mengatur posisi preparat dengan menggerakkan skrup 1
meja benda
7 Mengatur tubus, cermin, pembukaan diafragma dan 2
tinggi rendahnya kondensor yang sesuai, sehingga
bayangan benda terlihat jelas dan focus
8 Mencari bayangan benda di awali dengan pembesaran 1
objektif yang paling rendah pada mikroskop yang anda
gunakan
9 Mengganti objektif terkecil kepada objektif yang lebih 3
besar secara bertahap sampai objektif 40X dan
mengulangi prosedur 7
10 Menggambarkan hasil pengamatan bayangan benda 2
pada kertas kerja yang tersedia.

Check list : Pemeriksaan Fisik Dasar

Nilai
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
A Memberi Penjelasan dan informasi kepada pasien
1. Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa
takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik :
- Memberikan penjelasan dengan benar dan jelas tentang
tujuan dan manfaat sebelum pemeriksaan fisik.
- Memberi tahu adanya rasa tidak nyaman yang mungkin
timbul selama pemeriksaan fisik.
B Melakukan pemeriksaan Inspeksi
1. Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
2. Menunjukkan bagaimana melakukan inspeksi pada bagian
tubuh tertentu pada saat duduk : wajah, mata dan lain-lain
3. Menyuruh pasien untuk berdiri dan bergerak
 4. Menunjukkan bagaimana melakukan inspeksi pasien
sewaktu berdiri dan bergerak
5. Memberikan instruksi pasien untuk berbaring
6. Menyuruh pasien untuk membuka pakaiannya / menyingkap
bagian tubuh
7. Menunjukkan bagaimana melakukan inspeksi pasien dalam
keadaan berbaring : dada, perut, dan anggota gerak
8. Melaporkan hasil pemeriksaan
C Melakukan Pemeriksaan Palpasi
1. Palpasi nadi : Meletakkan 3 jari pada pergelangan tangan
pasien
2. Palpasi dada : Meraba dada pasien dengan seluruh telapak
tangan dan merasakan gerakan pernafasan
3. Tampak membandingkan gerakan dada kanan dan kiri
dengan meletakkan satu tangan di dada kanan, dan tangan
lain di dada kiri
4. Melaporkan hasil pemeriksaan
D Melakukan Pemeriksaan Perkusi
1. Menekankan interfalang jari ke-3 tangan kiri ke permukaan
dinding dada
2. Mengetuk dengan jari tengah tangan kanan secara tegak
lurus terhadap interfalang jari ke 3 tangan kiri
3. Sikap tangan kanan rileks, gerakan pada pergelangan tangan
4. Suara yang dihasilkan benar, sesuai dengan daerah yang
diperkusi
5. Melaporkan hasil pemeriksaan
E Melakukan Pemeriksaan Auskultasi
1. Memasang ear plug stateskop pada telinga
2. Mendengarkan suara selama 2-3 detik pada suatu tempat
sebelum berpindah tempat
3. Melaporkan hasil pemeriksaan

Check list : Keterampilan Pemeriksaan Vital Sign

Nilai
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
A. Memberi penjelasan dan informasi kepada pasien :

1 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa

takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik :
- Memberikan penjelasan dengan benar dan jelas tentang
tujuan dan manfaat sebelum pemeriksaan fisik
 - Memberi tahu adanya rasa tidak nyaman yang mungkin
timbul selama pemeriksaan fisik
B Pengukuran Tekanan Darah
1 Menempatkan pasien dalam keadaan duduk/berbaring
dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas
dari tekanan oleh pakaian
2 Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air
raksa, mengecek saluran pipa dan meletakkan manometer
vertikal
3 Menggunakan stetoskop dengan corong bel terbuka
4 Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari
lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm
diatas siku) dan sejajar jantung
5. Dengan 2 jari meraba pulsasi arteri brakialis di fossa
cubiti sebelah medial lalu pompa manset secara
perlahanlahan sampai 30 mmHg diatas hilang nya pulsasi.
6. Menurunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai
pulsasi arteria teraba kembali/melaporkan hasil sebagai
tekanan sistolik palpatoir
7. Mengambil stetoskop dan memasang diafragma pada
tempat perabaan pulsasi
8. Memompa kembali manset sampai 30 mmHg diatas
tekanan sistolik palpatoir
9. Mendengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan
perlahan-lahan 3 mmHg perdetik dan melaporkan saat
mana mendengar bising pertama/sebagai tekanan sistolik
10. Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara
bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar
lagi bising/sebagai tekanan diastolik
11. Melaporkan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam
mmHg

No Nilai
Aspek Yang Dinilai
0 1 2
C Pemeriksaan Suhu Badan
1 Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa
menunjuk di bawah 35,5°C
2 Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada
apex fossa axillaris kiri dengan sendi bahu adduksi
maksimal
3 Tunggu sampai 3-5 menit, kemudian dilakukan
pembacaan
 D Pemeriksaan nadi
1. Meletakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan
rileks
2 Menggunakan 3 jari (jari telunjuk, tengah & jari manis)
untuk meraba arteri radialis
3 Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 1 menit
4 Melaporkan hasil frekuensi , irama dan isi nadi
E. Pemeriksaan Frekuensi Nafas
1 Meminta pasien melepas baju (duduk atau berbaring)
2 Melakukan inspeksi atau melakukan palpasi dengan
kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung
gerakan pernafasan selama 1 menit
3 Melaporkan hasil frekuensi nafas per menit
4 Menerangkan kesimpulan hasil pemeriksaan kepada
pasien
5 Memberitahukan tindak lanjut kepada pasien

: Punksi Vena

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Siapkan peralatan punksi dengan jarum yang sesuai
Bersihkan daerah yang akan dipunksi dengan alkohol
2 70%
3 Bendung lengan atas dengan karet pengebat atau alat
pengukuran tensi, bila memakai tensi tekanan
dipertahankan pada 40 mmHg.
Lengan dalam keadaan hiperekstensi dan tangan dikepal
Tusuklah kulit dengan jarum sampai menembus kulit
dengan membuat sudut 30-40 derajat terhadap permukaan
kulit, setelah tembus arahkan jarum kedalam vena
4
Isap darah perlahan-lahan dan hindarkan pembentukan
5 busa
Lepaskan bendungan sebelum jarum ditarik, kemudian
6 letakkan kapas kering diatas tempat punksi sambil
ditekan beberapa menit.
7 Lepaskan jarum dari spuit dan masukkan darah ke dalam
botol penampung yang telah berisi antikoagulan dan
dialirkan perlahan-lahan melalui dinding botol.
Kocok tabung tersebut perlahan (biar tercampur
8 sempurna).
: Masa Pembekuan ( Lee-White )

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1
Sediakan dalam rak 4 tabung dengan diameter 7 - 8 mm
2 Lakukan punksi vena dengan spuit 5 ml
3 Tekan stopwatch pada saat darah kelihatan masuk kedalam
spuit, dan isaplah 5 ml darah
4 Angkatlah jarum dari spuit dan alirkan perlahan-lahan ke
tiap-tiap tabung sebanyak 1 ml dalam keadaan miring
waktu mengisi
5 Angkat tabung pertama dari rak tiap 30 detik, miringkan
untuk melihat apakah telah terjadi pembekuan, dan catat
waktunya
6
Setelah tabung pertama membeku, periksa tabung kedua
tiap 30 detik terhadap adanya pembekuan, catat waktunya
7 Lakukan tindakan yang sama pada tabung ketiga dan
keempat,catat waktunya
8 Laporkan hasil

: Uji Tourniquet ( Rumple Leed Test )

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Buat lingkaran dengan diameter 5 cm pada bagian volar
lengan bawah kira-kira 5 cm dari fossa cubiti
2 Pasang tensimeter pada tekanan 100 mmHg ( antara
tekanan sistole dan diastole)
3 Pertahankan selama 5 menit
4 Lepaskan tensimeter dan perhatikan kulit pada tempat
yang telah dilingkari selama 5 menit pertama dan 5
menit kedua
5 Baca Hasil : 1+ / 2+ / 3+ / 4+
 :Masa Perdarahan ( Cara IVY )

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Bersihkan bagian tengah volar lengan bawah dengan
alkohol 70 %
2 Pasang Tensimeter dan pompa sampai dengan
tekanan 40 mmHg, kemudian pertahankan
3 Tegangkan kulit, tusuk dengan menggunakan
hemolet kira-kira 3 jari di bawah lipat siku sedalam
3 mm
4 Tekan stopwatch ketika darah mulai keluar setiap 30
detik
5 Isaplah darah yang keluar dengan menggunakan
tissue tanpa menekan setiap 30 detik.
6 Hentikan stopwatch pada waktu darah tidak terhisap
lagi
7 Catat waktu dan laporkan hasilnya

Check List :Masa Perdarahan ( Cara DUKE )

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Bersihkan anak daun telinga dengan alkohol 70%
dan biarkan kering
2 Tusuk pinggir daun telinga dengan hemolet sedalam
2 mm
Tekanlah stopwatch ketika darah mulai keluar
3 Isaplah darah yang keluar dengan menggunakan
tissue tanpa menekan setiap 30 detik
4 Hentikan stopwatch pada waktu darah tidak terhisap
lagi
5
Catat waktu dan laporkan hasilnya
 Checklist : KEBERSIHAN TANGAN DENGAN MENGGUNAKAN HAND
SCRUB
No Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2

1 Melepas seluruh aksesoris yang di pergunakan: cincin,

gelang, jam tangan

2 Tuangkan larutan antiseptik berbasis alkohol ketelapak

tangan sebanyak 3 - 5 cc

3 Gosok kedua telapak tangan hingga merata

4 Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan

tangan kanan dan sebaliknya

5 Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari

6 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

dan saling digosokkan

7 Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam

genggaman tangan kanan

8 Gosok ibu jari kanan dengan gerakan berputar dalam

genggaman tangan kiri

9 Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung

jarijari kanan

10 Gosok telapak tangan kanan dengan memutar ujung

jari-jari tangan kiri

11 Prosedur dilakukan 20 – 30 detik

Check list: Keterampilan Scrub Up (mencuci tangan)
No Skor
Aspek Yang Dinilai
0 1 2
I TEKNIK MENCUCI TANGAN
1. Melepaskan perhiasan pada tangan (cincin, gelang dan jam
tangan).
2. Membasahi tangan sampai siku dengan air dan mengambil
sabun (membasuh sabun dari tangan sampai siku)
3. Membersihkan kuku-kuku jari tangan, dengan air yang
mengalir.
4. Mencuci tangan dengan urutan sebagai berikut :
a. Saling gosokkan telapak tangan kanan dan kiri (± 10
detik/5X gerakan)
b. Saling menggosokkan telapak tangan kanan dan kiri,
khususnya pada sela-sela jari kedua tangan dilakukan
bergantian 10 detik/5X gerakan)
c. Saling menggosok telapak pada punggung tangan dilakukan
bergantian 10 detik/5X gerakan)
d. Saling menggosokkan buku jari tangan kiri dan tangan kanan
secara bergantian(± 10 detik/5X gerakan)
e. Saling menggosokkan (secara berputar) ibu jari dalam
genggaman telapak tangan berlawanan dilakukan bergantian
10 detik/5X gerakan)
f. Gosokkan ujung– ujung jari ditelapak tangan yang berlawanan
dan dilakukan secara bergantian(± 10 detik/5X gerakan)
5. Menyikat mulai dari seluruh jari-jari termasuk daerah antar
jari, telapak tangan, lengan bawah sampai siku dengan sikat
yang bersih yang sudah disediakan.
Selama penyikatan lengan bawah selalu berada di atas siku.
6. Membilas dengan air yang mengalir mulai dari ujung jari
sampai siku dimana lengan bawah selalu berada di atas siku
(posisi siku seperti orang berdoa)
7. Mengeringkan dengan handuk bersih :
Mengeringkan juga dimulai dari lengan bawah sampai
siku,dan posisi lengan bawah selalu berada di atas siku,
Posisi ini tetap dipertahankan sampai memakai sarung
tangan
Meletakkan handuk yang telah dipakai pada tempatnya
Check list: Keterampilan Teknik Menggunakan Sarung Tangan
No Skor
Aspek Yang Dinilai
0 1 2
I TEKNIK MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN
1. Dapat menyiapkan sarung tangan dengan tepat/siap pakai

2. Mengambil sarung tangan kanan dengan memegang bagian

dalam lipatan sarung tangan dengan tangan kiri
3. Memasang sarung tangan tersebut pada tangan kanan, tanpa
menyentuh bagian luarnya.
4. Memasang sarung tangan kiri dengan cara mengangkat
sarung tangan kiri dengan memasukkan jari sarung tangan
kanan berada di antara lipatan lengan yang terbuka dan
permukaan luar sarung tangan
5. Dengan jari-jari bersarung tangan tetap berada di bawah
lipatan masukkan sarung ke dalam lengan kiri dan kanan
6. Lakukan pembenahan sampai rapi

II Teknik Membuka Sarung Tangan

1 Pegang lipatan sarung tangan pertama pada pergelangan
tangan
2 Tarik lipatan sarung tangan tadi ke arah luar sehingga bagian
dalam memutar keluar
3 Untuk membuka tangan lainnya letakkan jari-jari tangan
yang terbuka ke bagian dalam sarung tangan. Lepaskan dari
dalam terus ditarik keluar
4 Masukkan sarung tangan habis pakai ke dalam cairan
desinfektan tingkat tinggi yang sudah disiapkan
Check list: Keterampilan Teknik Aseptik
Skor
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Mencuci tangan secara aseptik
2. Mengeringkan dengan handuk steril
3. Memakai sarung tangan sesuai dengan prosedur aseptik
4. Menjelaskan bentuk dan tujuan dari tindakan kepada
pasien
5. Memberitahukan efek yang akan dirasakan selama
tindakan
6. Melakukan tindakan aseptik pada daerah pembedahan:
Membuka peralatan steril untuk antiseptik kulit diatas
meja steril
Mengambil cairan antiseptik di dalam mangkuk dengan
kasa steril dengan menggunakan klem.
Pencucian daerah pembedahan dimulai dari tengah
melingkar menuju perifer (putaran I =obat
nyamuk),lalu dibuang di tempat sampah yang telah
disiapkan
Daerah operasi di tutup dengan doek tenun steril
7. Melepaskan sarung tangan sesuai dengan prosedur
Check List: Heart Exam

No Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2

1 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa

takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik
2 Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur
tentang cara dan tujuan pemeriksaan
3 Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak
nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan
4 Melakukan inspeksi :

- Ekspresi wajah: apakah pasien tampak kesakitan,

pucat,berkeringat,sesak, dan tanda-tanda sianosis sentral
-Anggota gerak: adanya clubbing finger dan sianosis perifer

- Leher: pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena jugularis

- Dada: adanya jaringan parut, menilai pulsasi,

gerakandinding dada
5 Melakukan pemeriksaan palpasi :

- Nadi (dilakukan secara bilateral): menilai kecepatan, irama,

isi dan karakter
- Penilaian denyut kapiler & capillary refill

- Tekanan vena jugularis

- Iktus cordis

6 Melakukan pemeriksaan perkusi jantung (menentukan

batas jantung normal)
7 Melakukan pemeriksaan auskultasi jantung (BJ1,BJ2,
suara tambahan, bising)
8 Pemeriksaan inkompetensi vena safena/Trandelenburg (tes
Brodie)
- Mendeteksi bruits

9 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan

follow up lebih lanjut
Check List : Pemeriksaan Fisik Paru

No Aspek yang Dinilai Skor

0 1 2

1 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa

takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik
2 Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan
jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan
3 Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau
tidak nyaman
yang timbul selama pemeriksaan dilakukan
4 Melakukan inspeksi:

- ekspresi wajah (apakah tampak kesakitan, pernafasan cuping

hidung, menggunakan otot bantu nafas)

- sikap tubuh pasien (posisi duduk, setengah duduk, atau berbaring

- inspeksi dileher dada (adanya jejas, retraksi supraklavikular,
retraksi interkostal)
- konfigurasi dada (bentuk dada dan tulang belakang)

- jari tangan (clubbing finger, sianosis)

- dada posterior: gerak dada saat diam & saat
bernafas, sela iga
5 Melakukan palpasi dada posterior: ada/tidak nyeri tekan,
kesimetrisan, fremitus taktil.
6 Melakukan perkusi dada posterior (sonor, hipersonor, redup)
7 Melakukan auskultasi dada posterior
8 Melakukan inspeksi:

- trakea
- dada anterior (duduk & berbaring) : gerak dada saat diam dan
saat bernafas, di sela iga
Melakukan palpasi dada anterior (duduk & berbaring) :
9 ada/tidak nyeri tekan, kesimetrisan dada, fremitus taktil.
10 Melakukan perkusi dada anterior (duduk & berbaring)
11 Melakukan auskultasi dada anterior (duduk & berbaring)
Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan
12 follow up lebih lanjut
Check list : Keterampilan Anamnesis Keluhan di Abdomen

No ASPEK YANG DINILAI SKOR

0 1 2

I1 Membina hubungan baik :

Menyapa/mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Mengklarifikasi tujuan pasien
4 Duduk berhadapan dengan pemisah (meja, dsb)
II Mampu mengumpulkan informasi
yang dibutuhkan :
1 Menunjukkan keinginan untuk mengadakan
kontak mata, ekspresi wajah dan bahasa tubuh
untuk menunjukkan mendengar, terbuka dan
perhatian
2 Mendorong pasien untuk menceritakan
keluhannya
3 Menggunakan bahasa yang dimengerti pasien
4 Wawancara tidak terkesan menyelidiki atau
interogasi
5 Melakukan cross check untuk meyakinkan
jawaban pasien
6 Mendapatkan umpan balik dari pasien
7 Mampu mencatat dengan jelas
III Menggunakan metode anamnesis
yang sistematis
1 Data umum pasien
2 Keluhan utama
3 Riwayat penyakit sekarang
4 Riwayat penyakit dahulu
5 Anamnesis organ/sistem
6 Riwayat Penyakit Keluarga
7 Riwayat Kebiasaan Sosial
Checklist Skill :Pemeriksaan Fisik Abdomen

No Skor
Aspek yang dinilai 0 1 2

1 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari

rasa takut dan stress sebelum melakukan
pemeriksaan fisik :
a Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap
dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan
b Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit
atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan
dilakukan
2 Melakukan Inspeksi :
a Penampilan Umum : tenang/gelisah/diam menahan
rasa sakit, pucat/tidak
b Kulit : kuning (ikterus)/tidak
c Exstermitas atas dan bawah : otot-otot kecil tangan
mengecil/tidak, ada tidaknya spider angioma, kuku
(lunula melebar/tidak),warna kulit, edema
d Wajah : mata cekung/tidak, sklera ikterik/tidak,
ada/tidaknya telangiektasis/tidak
e Abdomen
 Bentuk Perut : simetris atau tidak simetris,
terlihat atau tidak pembesaran setempat
pada abdomen
 Keadaan dinding perut / permukaan perut:
sikatrik, striae alba, kulit perut berwarna
kuning, kaput medusa, pelebaran vena
daerah lainnya.
 Gerakan dinding perut : pergerakan
peristaltik usus, dinding perut tegang dan
tidak bergerak, darm steifung
 Pulsasi/denyutan pada dinding abdomen :
pada dinding perut, daerah epigastrium.
3 Melakukan pemeriksaan palpasi :

 Palpasi hati : keadaan tepi, konsistensi,

kekenyalan, permukaan, nyeri tekan
 Palpasi limpa : ukuran normal atau
membesar (schuffner I-VIII)
 Palpasi ginjal, termasuk : ballotemen positif
 atau negatif
 Ada atau tidak pembesaran organ abdomen
4 Melakukan pemeriksaan perkusi abdomen :
 Batas paru – hati relatif dan absolut
 Pemeriksaan asites :
• cairan bebas dalam rongga abdomen
• pemeriksaan Shifting Dullness
5 Melakukan pemeriksaan auskultasi abdomen : suara
peristaltik usus (terdengar normal, meningkat,
melemah), bising pembuluh darah (murmur sistolik
atau diastolik)
6 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan
dan follow up lebih lanjut
Checklist Skills : Perineal & Rectal Exam

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2

1. Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa

takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan
perineum & rektal :

a. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur

tentang cara dan tujuan pemeriksaan.

b. Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak

nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan, termasuk
efek lubrikasi yang diberikan

2. Persiapan

a. Mengatur posisi pasien : sims/litotomi/berdiri

b. Memakai sarung tangan

c. Dokter berdiri di kanan/belakang/di depan tungkai pasien

(tergantung posisi pasien)

3. Teknik (posisi pasien : sims)

a. Melaburi pelumas pada jari telunjuk tangan kanan yang

bersarung tangan dan meletakkan tangan kiri pada bokong
pasien

b. Tangan kiri merentangkan bokong pasien, jari telunjuk kanan

dengan perlahan-lahan diletakkan pada pinggir anus.
Sfingternya harus direlaksasikan dengan tekanan lunak oleh
permukaan palmar jari telunjuk

c. Menyuruh pasien untuk mengambil napas dalam, dan pada

saat itu jari telunjuk kanan dimasukkan ke dalam anal anus
ketika sfingter anus mengendur.

d. Memasukkan jari telunjuk kanan sejauh mungkin ke dalam

rektum, tangan kiri kemudian dapat dipindahkan ke bokong
kiri pasien, sementara jari telunjuk kanan memeriksa rektum.

e. Palpasi Dinding Rektum (Dinding lateral, posterior

dan anterior rektum) : polip, ketidakaturan atau nyeri tekan
 yan

tidak semestinya, massa intra lumen (ada/tidak)

f. Palpasi Kelenjar Prostat : Ukuran, permukaan, konsistensi

dan bentuk kelenjar prostat. Sulkus median dan lobus-
lobus lateral : massa, nyeri tekan atau nodulus

g. Memberitahukan pasien bahwa pemeriksa akan

segera menarik jari telunjuk pemeriksa secara
perlahan-lahan

h. Melihat pada sarung tangan kemungkinan adanya :

darah, lendir, feses. Kemudian membersihkan sisa jelly
dengan tissue

4. Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up

lebih lanjut
Checklist: Anamnesis Kelainan Endokrin dan Pemeriksaan Fisik Kelenjar di Leher
Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
I. Anamnesis Kelainan Endokrin
1. Membina hubungan baik
Menyapa, memberikan salam dan
memperkenalkan diri
2. Mampu mengumpulkan data umum pasien
3. Mampu menggali informasi tentang :
Keluhan utama
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penggunaan obat
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kebiasaan sosial
II. Pemeriksaan Fisik Kelenjar di Leher
4. Menjelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan
ketidaknyamanan yang mungkin timbul selama
pemeriksaan
5. Mempersiapkan pasien (memposisikan) u ntuk
pemeriksaan
6. Melakukan inspeksi leher
7. Melakukan palpasi kelenjar limfa leher
8. Melakukan pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid