LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN (NYERI)

Disusun Oleh :
Kelompok 24
1. Linda Lidyana SN221091
2. U’ul Ulafia Asmawarida SN221164
3. Dewi Nur Afriyani SN221028
4. Devita Dewi Anggraini SN221026
5. Sesa Anindya Nur Utami SN221150

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2022/ 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis,
yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan.
Menurut Henderson teori keperawatan mencakup seluruh kebutuhan dasar
seorang manusia. Henderson mendefenisikan keperawatan bertugas untuk
membantu individu yang sakit dan yang sehat dalam melaksanakan aktivitas
yang memiliki kontribusi terhadap kesehatan dan penyembuhannya,
kemampuan individu untuk mengerjakan sesuatu tanpa bantuan bila
seseorang memiliki kekuatan, kemauan, dan pengetahuan yang dibutuhkan.
Kebutuhan dasar manusia menurut Henderson sering disebut dengan 14
kebutuhan dasar Henderson, yang memberikan kerangka kerja dalam
melakukan asuhan keperawatan. Salah satu kebutuhan dasar yang
diungkapkan oleh Henderson adalah kebutuhan kenyamanan yaitu tentang
rasa nyaman, terlindung dari ancaman psikologis, bebas dari rasa sakit
terutama nyeri (Purwanto dalam Karendehi, 2015).
Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai
kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan
keperawatan.
Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap
individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan
kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan
merasakan nyeri.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang actual atau
potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan
tubuh (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). Nyeri adalah pengalaman sensori atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI,PPNI 2018). Berdasarkan
beberapa definisi tersebut, dapat ditarik kesimpulan nyeri merupakan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan, presepsi nyeri seseorang
sangat ditentukan oleh pengalaman dan status emosionalnya. Presepsi nyeri
bersifat sangat pribadi dan subjektif. Oleh karena itu, suatu rangsang yang
sama dapat dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda bahkan suatu
rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh satu orang karena keadaan
emosionalnya yang berbeda
Kanker payudara (Carcinoma mammae), atau dalam bahasa
Inggris disebut breast cancer, merupakan kanker pada jaringan payudara.
Kanker ini paling umum menyerang wanita, walaupun laki-laki juga
berpotensi terkena penyakit ini, akan tetapi kemungkinannya sangat kecil
dengan perbandingan 1 diantara 1000. Kanker ini terjadi karena pada kondisi
ketika sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga
mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali, atau
kanker payudara sering didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang
ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini diklasifikasikan Health
Organization (WHO) dimasukkan ke dalam urutan 17.
Global Cancer Observator, 2020 merilis bahwa kanker payudara di
Indonesia termasuk kanker yang paling banyak ditemukan pada wanita
dengan proporsi 30,8% dari total kasus kanker lainnya (Pangribowo, 2019).
Data yang diperoleh dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
memperkirakan 18,1 juta kasus baru Ca Mammae terjadi pada tahun 2018.
Dari jumlah itu, 9,6 juta orang meninggal. Menurut data (Kemenkes RI,
2018) di Provinsi Sumsel terkait kanker payudara, kanker serviks dan
kanker prostat di Sumsel tercatat hampir 4 ribu pasien, sedangkan pasien
yang terdaftar di Cancer Information and Support Center Association
(CISC) hanya mendekati 300.
 Sampai saat ini penyebab pasti kanker payudara belum diketahui.
Yang diketahui adalah faktor- faktor risiko timbulnya Ca Mamae yaitu :
riwayat pribadi tentang kanker payudara, risiko mengalami kanker payudara
sebelahnya meningkat hamper 1 % setiap tahun, anak perempuan atau
saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan kanker
payudara, risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum
berusia 60 tahun, risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker payudara
terjadi pada dua orang saudara langsung, risiko kanker payudara meningkat
pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun (Brunner dan
Sudarth, 2015).
Menurut (Falco, 2019) factor risiko Ca Mamae ialah jenis kelamin
perempuan, usia yang lebih tua, genetika, kurangnya childbearing
(melahirkan), kurang menyusui, tingkat esterogen yang tinggi, pola makan,
paparan radiasi, riwayat keluarga dengan positif kanker payudara dan
obesitas. Tembakau juga meningkatkan risiko Ca Mamae. Pada mereka yang
merupakan perokok jangka panjang, risikonya meningkat 35% hingga 50%
(Kabel & Baali 2015). Selain itu, kontrasepsi oral dapat menjadi salah satu
factor predisposisi untuk perkembangan kanker payudara premenopause.
Ada hubungan juga antara pola makan dan Ca Mamae, yaitu seperti diet
tinggi lemak, konsumsi alcohol, obesitas, konsumsi kolesterol tinggi dan
defisiensi yodium.
Genetic merupakan faktor risiko yang berperan secara signifikan
terhadap perkembangan Ca Mamae, yaitu dengan menyebabkan sindrom
kanker payudara ovarium herediter (Kabel & Baali 2015). Beberapa mutasi
gen yang berperan ialah BRCA1 dan BRCA2. Mutasi signifikan lainnya
termasuk p53 (sindrom Li-Fraumeni), PTEN (sindrom Cowden), dan STK11
(sindrom Peutz-Jeghers). Selain itu, penyakit tertentu pada payudara seperti
hyperplasia duktus atipikal dan karsinoma lobular insitu, berkorelasi dengan
peningkatan risiko Ca Mamae. Diabetes mellitus juga dapat meningkatkan
risiko Ca Mamae.
 Faktor risiko lain yang berperan signifikan adalah riwayat keluarga.
Wanita dengan riwayat keluarga positif kanker payudara dapat mewarisi
beberapa mutasi genetic yang memodifikasi faktor risiko penyakit dan fitur
klinisnya. Wanita yang didiagnosis dengan riwayat keluarga positif Ca
Mamae cenderhng menunjukkan onset pada usia dini, Ca Mamae bilateral,
stadium lanjut, keterlibatan kelenjar getah bening, dan reseptor hormon
negative dengan prognosis yang kurang baik (Kabel & Baali, 2015).

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien kanker payudara

dilakukan dengan serangkaian pengobatan. Pengobtan kanker payudara
memerlukan beberapa terapi dalam pelaksanaannya, seperti lumpektomi,
masektomi, radiasi, terapi hormon, dan kemoterapi. Terapi yang diberikan
tersebut dapat menghambat pertumbuhan sel kanker, namun berdampak pula
pada fisik dan psikologis pasien. Pasien akan kehilangan payudara, kulit akan
menghitam, rambut rontok, dan tubuh menjadi kurus. Lebih lanjut gejala lain
yang muncul akibat kanker payudara dan perawatannya adalah gangguan
tidur, nyeri, kelelahan, hilangnya fungsi fisik, sarcopenia, cachexia,
pengeroposan tulang dan gangguan kognitif (Mustian, Cole, Lin & Asare,
2016). Pada kondisi seperti itu, pasien memerlukan asuhan keperawatan yang
holistik untuk memenuhi kebutuhan dasar yaitu kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, kultural, dan spiritual. Dimana kebutuhan biologis meliputi
nutrisi, cairan, dan pakaian. Kebutuhan psikologis meliputi perhatian dan
dukungan dari keluarga serta orang disekitar. Kebutuhan sosial meliputi
interaksi dengan kelurga, teman dan masyarakat. Kebutuhan kultural yang
meliputi kebiasaan dan budaya yang dianut oleh pasien. Dan kebutuhan
spiritual meliputi kebutuhan pasien terhadap kepercayaan yang dianut serta
hubungannya dengan tuhan Fan dan Chow, 2007; Costa et al, 2013; Oteami,
2014).
Peran perawat dibutuhkan sebagai pemberi asuhan keperawatan
khususnya pada penderita Ca Mamae Perawat mempunyai wewenang dalam
memberikan tindakan atau intervensi baik mandiri maupun kolaboratif.
 Tindakan-tindakan keperawatan yang dilakukan mulai dari tindakan
preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Melaksanakan asuhan keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan (nyeri)
pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
b. Merumuskan diagnosis keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
c. Menyusun perencanaan keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
e. Melakukan evaluasi keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yangtidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktualatau potensial
yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakanjaringan tubuh
(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang berkaitandengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yangberlangsung kurang dari 3
bulan (SDKI PPNI, 2017).
Berdasarkan beberapa definisi tersebut, dapat ditarik kesimpulannyeri
merupakan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan,presepsi nyeri
seseorang sangat ditentukan oleh pengalaman dan status emosionalnya.
Presepsi nyeri bersifat sangat pribadi dan subjektif. Oleh karena itu, suatu
rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda
bahkan suatu rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh satu orang
karena keadaan emosionalnya yang berbeda.

B. Anatomi Nyeri
Nyeri dapat berasal dari dalam ataupun luar sistem saraf. Nyeri yang
berasal dari luar sistem saraf dinamakan nyeri nosiseptif. Sedangkan nyeri
yang berasal dari dalam dinamakan nyeri neurogenik atau neuropatik. Nyeri
dapat dirasakan ketika stimulus yang berbahaya mencapai serabut-serabut
saraf nyeri. Mekanisme proses terjadinya nyeri terdiri dari empat proses
yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Transduksi nyeri adalah
proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktifitas listrik
di reseptor nyeri. Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri
dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla
spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis
ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktifitas saraf melalui jalur-jaur saraf
desenden dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla
spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan
atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri aferen primer. Persepsi nyeri
adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh
aktifitas transmisi nyeri oleh saraf. (Price and Wilson, 2016)
Nosiseptor merupakan reseptor nyeri, yang ada di akhiran saraf bebas
pada setiap jaringan tubuh kecuali otak. Stimulus suhu, mekanik, ataupun
kimia dapat mengaktivasi nosiseptor. Jaringan yang rusak akan mengeluarkan
zat-zat kimia seperti prostaglandin, kinin, dan potassium yang menstimulasi
nosiseptor (Derrickson, 2015).
Jalur nyeri di sistem saraf pusat terbagi dua menjadi, jalur asendens dan
desendens. Pada jalur asendens, serat saraf C dan A-δ aferen yang
menyalurkan impuls nyeri masuk ke medulla spinalis diakar saraf dorsal. Serat
saraf C dan A-δ halus masing-masing membawa nyeri akut-tajam dan kronik
lambat, bersinaps di substansia tanduk dorsal, memotong medulla spinalis, dan
naik ke otak melalui cabang traktus spinotalamikus. Terdapat dua jalur
spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impuls ini ke otak ; traktus
neospinotalamikus dan paleospinotalamikus. Traktus
neospinotalamikus membawa info mengenai nyeri cepat atau akut dari
nosiseptor A-δ ke daerah talamus dan bersinaps di nucleus
ventroposterolateralis talamus. Neuron di thalamus akan memproyeksikan
akson-aksonnya untuk membawa impuls nyeri ke korteks somatosensorik
primer girus pascasentralis (Price dan Wilson, 2016). Jalur nespinotalamikus
memediasi aspek murni sensorik nyeri yaitu, lokasi, intensitas dan kualitas
(Harrison, 2018). Traktus paleospinotalamikus menyalurkan impuls dari
nosiseptor tipe C lambat-kronik, adalah suatu jalur difus yang membawa
impuls ke formasio retikularis batang otak sebelum berakhir di nucleus
parafasikularis dan nucleus intralaminar lain di thalamus, hipotalamus,
nucleus sitem limbik, dan korteks otak depan (Price dan Wilson, 2016). Jalur
ini terkait dengan respon emosional. Karena dimensi ini munculnya rasa takut
yang mengiringi nyeri (Harrison, 2018).
Pengalaman nyeri dapat digambarkan dalam tiga komponen: 1) sensorik,
2) emosional, dan 3) kognitif. Sensorik: Komponen sensorik dikendalikan
oleh sistem saraf kita. Jika ada stimulasi, maka system saraf yang
mengirimkan pesan ke otak akan diaktifkan. Otak kemudian akan
menganalisis pesan-pesan ini dan memberitahu kita mana yang sakit dan
seberapa kuat intensitasnya. Ini merupakan sistem yang biasanya diaktifkan
pada saat cedera jaringan dan dimatikan ketika proses penyembuhan jaringan.
Namun, pada beberapa pasien dengan nyeri kronis, sistem ini menyala dan
tetap aktif bahkan jika kerusakan jaringan tidak ada. Dokter dapat mengontrol
komponen sensorik dengan obat-obatan, terapi fisik dan blok saraf
(Wallace,2015).
Emosional: Ketika rasa sakit mengaktifkan sistem saraf sensorik, sistem
saraf sensorik akan mengaktifkan struktur jauh di dalam otak kita yang
mengendalikan emosi, denyut jantung, dan tekanan darah. Jika seorang anak
mengalami rasa sakit, reaksi langsung adalah untuk menangis. Hal ini karena
anak-anak memiliki kontrol yang minimal atas emosi mereka. Seorang
psikolog dapat mengajarkan teknik biofeedback kepada pasien untuk
mengurangi respons emosional (Wallace,2015). Kognitif: pengetahuan adalah
aspek yang penting dalam dimensi kognitif. Pengetahuan tentang nyeri dapat
mempengaruhi respon dan penanganan seseorang terhadap nyeri. Nyeri sendiri
dapat dimodifikasi oleh seseorang berdasarkan cara berpikir tentang nyeri
yang dirasakannya, apa saja pengharapan atas nyerinya, dan makna nyeri
tersebut dalam kehidupannya (Ardinata, 2017).
 Sistem imunitas : nyeri merangsang produksi leukosit dengan limpopenia
san nyeri dapat mendepresi sistem retikuloendotelial, yang pada akhirnya
menyebabkan pasien beresiko menjadi mudah terinfeksi (Walace, 2015).
C. Fisiologi Nyeri
Terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi,presepsi, dan
relaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya sampai didalam masa berwarna abu-abu di
medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi
kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan
yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri
(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
D. Etiologi Nyeri

Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu trauma mekanik,

thermos, elektrik, neoplasma (jinak dan ganas), peradangan (inflamasi),
gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah serta yang terakhir
adalah trauma psikologis.Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien
yang berupaya untuk tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan.Sangat
penting untuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom. Saat awitan nyeri
akut, denyut jantung, tekanan darah, dan frekuensi pernapasan meningkat
(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

E. Faktor-faktor yang mempengaruhi

Faktor yang mempengaruhi menurut (Kyle, 2015) yaitu :

a. Usia dan Jenis Kelamin

Anak disemua usia dapat merasakan nyeri, termasuk bayi barulahir. Anak
dapat menginterpretasikan nyeri sebagai sensasi yang tidak
menyenangkan. Seiring bertambahnya usia anak dapat menjelaskan nyeri
 dengan kata-kata. Jenis kelamin juga mempengaruhi nyeri. Anak laki-laki
dan perempuan berbeda dalam cara menerima dan mengatasinyeri, hal itu
dipengaruhi oleh genetik, hormon, keluarga dan budaya.
b. Tingkat Kognitif
Tingkat kognitif adalah factor kunci yang mempengaruhi peresepsi nyeri
pada anak. Tingkat kognitif akan bertambah dengan pertambahan usia,
dengan demikian akan memperngaruhi pemahaman anak mengenai nyeri
dan dampaknya serta koping untuk menghilangkan nyeri.
c. Pengalaman Nyeri Sebelumnya
Anak akan mengidentifikasinya nyeri berdasarkan pada pengalaman
dengan nyeri masa lalu. Pengalaman nyeri sebelumnya dengan
pengendalian nyeri yang tidak adekuat dapat menyebabkan peningkatan
distress selama prosedur tindakan yang menimbulkan nyeri di masa lalu.
d. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat
perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang
serius.
e. Gaya koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempresepsikan diri
mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka
dan hasil akhir suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang
memiliki lokus kendali eksternal mempresepsikan faktor lain di dalam
lingkungan mereka seperti perawat sebagai individu yang bertanggung
jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa.
f. Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran orang-orang terdekat dan bagaimana sikap mereka terhadap
klien dapat memengaruhi respons nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan
dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan
namun kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan
ketakutan.
F. Batasan Karakteristik

1. Nyeri Akut (D.0077)

 Definisi

Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh

 Penyebab

1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator

Tanda Gejala
Mayor Minor
 Subjektif Subjektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
 Objektif  Objektif
1. Tampak meringis 1.Tekanan darah meningkat
2. Bersikap protektif (mis. 2.pola napas berubah
waspada, posisi menghindari 3.nafsu makan berubah
nyeri) 4.proses berpikir terganggu
3. Gelisah 5.Menarik diri
4. Frekuensi nadi meningkat 6.Berfokus pada diri sendiri
5. Sulit tidur 7.Diaforesi

 Kondisi Klinis Terkait

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
 4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas

2. Ansietas (D.0142)
 Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

 Penyebab
1. Krisis situasional.
2. Kebutuhan tidak terpenuhi.
3. Krisis maturasional.
4. Ancaman terhadap konsep diri.
5. Ancaman terhadap kematian.
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan.
7. Disfungsi sistem keluarga.
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.
9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat.
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).
12. Kurang terpapar informasi.
Tanda Gejala
Mayor Minor
  Subjektif Subjektif
1.Merasa bingung. 1.Mengeluh pusing.
2.Merasa khawatir dengan 2.Anoreksia.
akibat. 3.Palpitasi.
3.Sulit berkonsenstrasi 4.Merasa tidak berdaya.
 Objektif  Objektif
1.Tampak gelisah. 1.Frekuensi napas meningkat.
2.Tampak tegang. 2.Frekuensi nadi meningkat.
3.Sulit tidur 3.Tekanan darah meningkat
4.Diaforesis
5.Tremos
6.Muka tampak pucat
7.Suara bergetar
8.Kontak mata buruk
9.Sering berkemih
10.Berorientasi pada masa lalu

 Kondisi Klinis Terkait.

1. Penyakit Kronis.
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang

3. Risiko Infeksi (D.0142)

 Definisi
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

 Faktor Risiko

1. Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus).

2. Efek prosedur invasif
 3. Malnutrisi.
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan.
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
 Gangguan peristaltik,
 Kerusakan integritas kulit,
 Perubahan sekresi pH,
 Penurunan kerja siliaris,
 Ketuban pecah lama,
 Ketuban pecah sebelum waktunya,
 Merokok,
 statis cairan tubuh.
6. Ketidakdekuatan pertahanan tubuh sekunder :

 Penurunan homolobin,
 Imununosupresi,
 Leukopenia,
 Supresi respon inflamasi,
 Vaksinasi tidak adekuat.

 Kondisi Klinis Terkait

1. AIDS.
2. Luka bakar.
3. Penyakit paru obstruktif.
4. Diabetes melitus.
5. Tindakan invasi.
6. Kondisi penggunaan terapi steroid.
7. Penyalahgunaan obat.
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW).
9. Kanker.
10. Gagal ginjal.
11. Imunosupresi.
 12. Lymphedema.
13. Leukositopedia.
14. Gangguan fungsi hati
G. Diagnosis Keperawatan
Menurut SDKI (2016), diagnosis keperawatan yang muncul berhubungan
dengan gangguan rasa nyaman nyeri adalah :
1) Nyeri dan Kenyamanan: Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen
pencedera
fisik(mis.abses,amputasi,terbakar,terpotong,mengangkatberat,prosedur
operasi,trauma,latihan fisik berlebih)
2) Ansietas (D.0142) berhubungan dengan Krisis situasional

3) Risiko Infeksi (D.0142) dibuktikan dengan Efek prosedur invasif

H. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

.
1. Nyeri Akut Setelah MANAJEMEN NYERI
dilakukan (I. 08238)
(D.0077)
tindakan 1.Observasi
berhubungan  Identifikasi lokasi,
keperawatan
dengan agen selama 3x24 karakteristik, durasi,
pencedera fisik jam di frekuensi, kualitas,
harapkan
(mis.abses intensitas nyeri
Tingkat
Amputasi, Nyeri  Identifikasi skala nyeri
Terbakar,terpotong (L.08065)  Identifikasi respon
menurun
, nyeri non verbal
dengan KH :
Mengangkat berat, 1.Keluhan  Identifikasi faktor
Prosedur nyeri yang memperberat dan
operasi,trauma, menurun
memperingan nyeri
2.Meringis
latihan fisik menurun  Identifikasi pengaruh
berlebih) 3.Sikap nyeri pada kualitas
protektif
hidup
menurun
 3.Gelisah  Monitor keberhasilan
menurun terapi komplementer
4. Kesulitan
tidur yang sudah diberikan
menurun  Monitor efek samping
4.Frekuensi penggunaan analgetik
nadi
membaik
2.Terapeutik
5.Pola napas
 Kontrol lingkungan
membaik yang memperberat rasa
6. tekanan nyeri (mis. Suhu
darah ruangan, pencahayaan,
membaik kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

3.Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4.Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Ansietas (D.0142) Setelah REDUKSI ANSIETAS

berhubungan dilakukan (I.09314)
dengan Krisis tindakan
1.  Observasi
situasional keperawatan  Identifikasi saat
selama 3x24 tingkat ansietas
jam di berubah (mis.
Kondisi, waktu,
harapkan
stressor)
Tingkat  Identifikasi
Ansietas kemampuan
menurun mengambil
(L.14137) keputusan
dengan KH :  Monitor tanda
1.Verbalisasi ansietas (verbal dan
non verbal)
kebingungan
2. Terapeutik
menurun  Ciptakan suasana 
2. terapeutik untuk
Verbalisasi menumbuhkan
khawatir kepercayaan
akibat  Temani pasien untuk
kondisi yang mengurangi
kecemasan , jika
dihadapi
memungkinkan
menurun  Pahami situasi yang
3.Perilaku membuat anxietas
gelisah  Dengarkan dengan
menurun penuh perhatian
4.Perilaku  Gunakan pedekatan
tegang yang tenang dan
meyakinkan
menurun  Motivasi
5. tekanan mengidentifikasi
darah situasi yang memicu
menurun kecemasan
6. pucat  Diskusikan
menurun perencanaan 
realistis tentang
5.Konsentras
peristiwa yang akan
i membaik datang
5.Pola tidur 3. Edukasi
membaik  Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
 Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
 prognosis
 Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
 Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi
ketegangan
 Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
 Latih teknik
relaksasi

4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat anti
anxietas, jika perlu

3. Risiko Infeksi Setelah PENCEGAHAN INFEKSI

(D.0142) dilakukan (I.14539)
dibuktikan dengan tindakan
Efek prosedur keperawatan 1.Observasi
invasif selama 3x24  Monitor tanda dan gejala
jam di infeksi lokal dan sitemik
harapkan
Tingkat 2. Terapeutik
Infeksi  Batasi jumlah
(L.14137) pengunjung
menurun  Berikan perawatan kulit
dengan KH: pada edema
1.Kebersihan  Cuci tangan sebelum dan
tangan sesudah kontak dengan
meningkat pasien dan lingkungan
2.Kemerahan pasien
menurun  Pertahankan tekhnik
3.Nyeri aseptic pada pasien
menurun beresiko tinggi
4. bengkak
menurun 3.Edukasi
5. kebersihan  Jelaskan tanda dan
badan gejala infeksi
mneingkat  Ajarkan cara mencuci
6. nafsu tangan dengan benar
makan  Ajarkan cara
meningkat memeriksa kondisi
7. kadar sel luka operasi
darah putih  Anjurkan
membaik meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan

4.Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. D DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN KENYAMANAN (NYERI)
DI RUANG CANDI IJO RUMAH SAKIT PRAMBANAN

Tanggal/Jam MRS : 31 Oktober 2022/ 10.00

Tanggal/Jam Pengkajian : 31 Oktober 2022/ 10.30
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Post Op Ca Mamae
No.Registrasi : 12xxxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumboko
Umur : 56 Th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Klien : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumboko, Permata Asri R
Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka post op
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh adanya benjolan payudara kiri 1 bulan yang lalu.
Pada hari jumat tanggal 28 oktober 2022 pasien datang ke poli dan
dianjurkan dokter untuk melakukan operasi. Pada hari minggu 30
oktober 2022 pasien datang ke IGD, kemudian pasien dirawat
dibangsal candi ijo dan pada hari senin 31 oktober 2022 pukul 10.00
dilakukan tindakan operasi Ca Mamae. dari hasil pemeriksaan post
op.Pasien mendapatkan terapi Infus Ringer Laktat 20 tpm,Ketorolax 1
Amp ,Tramadol 2x1/hari,Amlodipin 1x5mg didapatkan TD: 150/90
mmHg, HR:105 x/menit, T: 36,7 C, RR: 28 x/menit, SpO2: 99%,
pasien mengatakan nyeri dibagian post operasi payudara kiri,pasien
tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien tampak bersikap
protektif menghindari nyeri,pasien tampak sulit tidur,P : Nyeri pada
luka post operasi CA Mamae,Q: Seperti di tusuk-tusuk,
R: Payudara sebelah kiri,S: Skala 5,T: Hilang timbul.Tampak
kemerahan pada luka post op,leukosit: 19.39 x10^3/ul.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah 1 kali dirawat di RSUD
Prambanan karena hipertensi. Pasien mengatakan memiliki Riwayat
penyakit Hipertensi,Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi obat
Asam mefenamat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ada riwayat keturunan hipertensi dari
ayahnya,tidak ada riwayat penyakit menular lainnya dalam keluarga
seperti (TBC,Pneumonia,Hepatitis,dsb)
 Genogram

Ny D
Ca
mama
em

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis pernikaha

: Tinggal serumah

: Pasien
1. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
2. Oksigenasi
Sesak Nafas : Tidak ada

Frekuensi : Konstan
Kapan Terjadi : Tidak ada
Kemungkinan faktor pencetus : Tidak ada
Faktor yang memperberat : Tidak ada
Faktor yang meringankan : Tidak ada
Batuk : Tidak batuk
Sputum : Tidak ada , warna : Tidak ada
Nyeri Dada : Tidak ada
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : Tidak ada

Riwayat : Asma Tidak ada

penyakit TB Tidak ada
Batuk Darah Tidak ada
Chest Surgery / Trauma Dada Tidak ada
Paparan dengan penderita TB Tidak ada
Riwayat merokok : Pasif

3. Nutrisi
Frekuensi Makan : 2x sehari
BB / TB : 53 kg/165 cm
BB dlm 1 bulan : Tetap ()
terakhir Tingkat meningkat

Tidak menurun
 Jenis Makanan : Nasi, sayur, lauk

Makanan yang : Tempe, tahu, dan

disukai sayuran
Makanan pantang : Makanan yang
mengandung tinggi
garam
Alergi : Tidak ada
Nafsu makan : Baik ()
Tidak berkurang
Masalah pencernaan : Mual Tidak ada
Muntah Tidak ada
Kesulitan menelan Tidak ada
Sariawan Tidak ada
Riwayat operasi / : Tidak ada
trauma GI

Diit RS : Sayur nasi

Habis
½ porsi ( )

Kebutuhan pemenuhan ADL makan : mandiri

4. Cairan, elektrolit, dan asam basa

Frekuensi : 5-8 gelas Konsumsi 1000cc
minum air/hari :
Turgor Kulit : Baik, Elastis
Support IV line : Ya, Jenis : RL
Dosis : 20 tpm
5. Eliminasi bowel
Frekuensi : 1-2 kali/hari Penggunaan obat pencahar : tidak
ada

Waktu : Pagi hari

Warna : Kuning kecokelatan Darah : tidak ada Konsistensi: tidak ada

Gangguan eliminasi bowel : Konstipasi Tidak ada

Diare Tidak ada
Inkontinensia Tidak ada
bowel
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel :mandiri

6. Emilinasi Bladder
Frekuensi : 5-6 x/sehari Penggunaan pencahar : tidak ada
Warna : kuning Darah : tidak ada
Gangguan eliminasi : Nyeri saat BAK Tidak ada
bowel
Burning sensation Tidak ada
Bladder terasa penuh stl BAK Tidak ada
Riwayat dahulu : Penyakit Ginjal Tidak ada
Batu ginjal Tidak ada
Injuri / trauma Tidak ada
Penggunaan kateter : Tidak menggunakan kateter
Kebutuhan pemenuuhan ADL bladder : mandiri
7. Aktivitas dan latihan
Pekerjaan : IRT
Olahaga rutin : Tidak rutin
Alat bantu : Walker Tidak ada
Kruk Tidak ada
Kursi roda Tidak ada
Tongkat Tidak ada
Terapi : Traksi Tidak ada
Gips Tidak
ada
Kemampuan melakukan ROM : Aktif
Kemampuan ambulasi : bantuan

8. Tidur dan istirahat

Lama tidur : ± 5 jam
Tidur Siang : Ya
Kesulitan tidur di RS : Ya
Alasan : Merasa Nyeri pada luka post op dan
terganggu karena kebisingan dari pasien
Tn.S
Kesulitan tidur : Menjelang tidur Ya
Mudah / sering terbangun Ya
Merasa tidak segar saat bangun Ya

9. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Ya , skala nyeri (1 – 10) : 5
Paliatif / Provokatif : Nyeri datang saat bergerak
Quality : Seperti ditusuk
Region : Payudara kiri
Severity : Skala 5
 Time : Hilang timbul
Ambulasi di tempat tidur : mandiri

10. Sensori persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : Tidak ada gangguan
penglihatan,tidak menggunakan alat
bantu penglihatan(kacamata)
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Gangguan penciuman : Tidak ada anosmia dan hyposmia
Gangguan sensasi taktil : Tidak ada
Gangguan pengecapan : Tidak ada
Riwayat penyakit : Eye surgery Tidak ada
Otitis media Tidak ada
Luka sulit sembuh Tidak ada

Persepsi klien terhadap penyakitnya :

Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan tetangganya
baik tidak ada masalah pribadi, cara klien menyatakan emosi,
kebutuhan, dan pendapat, pasien mengatakan jika terdapat masalah
yang menyatakan pendapat dirinya benar tetapi dianggap orang lain
salah yang menyebabkan menjadi emosi, tetapi dapat diselesaikan
dengan baik

Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya :

Pasien mengatakan beragama islam, pasien selalu menjalankan
sholat 5 waktu dan selama sakit bisa menjalankan sholat diatas bed.
Dukungan keluarga terhadap klien :Pasien mengatakan keluarga
selalu mendukung terhadap keyakinan pasien.
 11. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :
Klien berhubungan baik dengan keluarganya, selalu berkomunikasi
dengan baik
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :
Disampaikan dengan baik-baik

12. Aspek spiritual dan dukungan sosial

Kepercayaan klien dan aspek ibadah :
Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga melakukan rekreasi
selama 1 bulan sekali walaupun hanya dekat rumah.

Dukungan keluarga terhadap klien :

Keluarga klien selalu memberi support pada klien ketika klien
sedang dalam kondisi tidak baik

13. Kebutuhan rekreasi

Klien suka bepergian ke pantai atau tempat wisata terdekat dirumah
bersama dengan keluarganya setiap akhir pekan

1. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Cukup
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 150/80 mmhg
2) Nadi : - Frekuensi : 105x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan : - Frekuensi : 28 x/menit
- Irama : Cepat dan teratur
 4) Suhu : 36,7 oc

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
1) Bentuk Dan Ukuran Kepala : Mesochepal,50 cm

2) Pertumbuhan Rambut :Pertumbuhan rambut lebat,rambut lurus,berwarna hitam

3) Kulit Kepala :Kulit kepala bersih,tidak ada ketombe,

b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : Mata bersih
b) Fungsi Penglihatan : Normal,visus 6/6 mata ka/ki
c) Palpebra :Tidak ada oedem
d) Konjungtiva :Tidak anemis
e) Sclera :Tidak ikterik
f) Pupil :Isokor
g) Diameter Ki/Ka :2mm/2mm
h) Reflek terhadap cahaya :Reflek cahaya positif
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu pengelihat

2) Hidung
a) Fungsi Penghidu :tidak hyposmia dan anosmia
b) Sekret :Tidak ada
c) Nyeri Sinus :Tidak ada nyeri sinus
d) Polip :Tidak ada polip
e) Nafas Cuping Hidung :Napas normal,tidak ada napas
 cuping hidung,RR 28x/menit
3) Mulut
a) Kemampuan Bicara :Mampu berbicara dengan baik
b) Keadaan Bibir :Warna bibir merah
muda,Tidak ada bibir sumbing,
tidak ada benjolan dibibir,
tidak ada kemerahan dibibir
c) Selaput Mukosa :Kering
d) Warna Lidah :Kemerahan
e) Keadaan Gigi :Tidak ada gigi yang berlubang
f) Bau Nafas :Tidak ada bau nafas
g) Dahak :Tidak ada dahak

4) Gigi
a) Jumlah :32 gigi
b) Kebersihan :Bersih
c) Masalah :Tidak ada masalah
5) Telinga
a) Fungsi Pendengaran :Tidak terdapat gangguan
pendengaran,jelas saat
mendengar ucapan,dapat
memahami percakapan
b) Bentuk :Simetris
c) Kebersihan :Bersih
d) Serumen :Tidak ada serumen
e) Nyeri Telinga :Tidak ada nyeri telinga

c. Leher
1) Bentuk :Simetris,tidak ada

2) Pembesaran tyhroid
3) Kelenjar Getah Bening
4) Nyeri Waktu Menelan
5) JVP
lesi,peradangan maupun massa
:Tidak ada pembesaran thyroid
:Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
:Tidak ada nyeri telan
:Tidak ada pembesaran JVP

d. Dada (Thorax)
1) Paru – Paru
a) Inspeksi :Pengembangan
dada simetris,tidak
terdapat retraksi
dinding dada,tidak
ada lesi,tidak ada
benjolan
b) Palpasi :Vocal fremitus
kanan kiri
sama,tidak ada
nyeri tekan dan
tidak ada benjolan
c) Perkusi :Sonor diseluruh
lapang paru
d)Auskultasi :Vesikuler
diseluruh lapang
paru
2) Jantung
a) Inspeksi : Tidak ada
jejas,ictus cordis
tidak
teraba,CRT<2
 detik,tidak ada
sianosis
b) Palpasi :Ictus cordis tidak
teraba,akral
hangat
c) Perkusi :Sonor
d)Auskultasi :Reguler,tidak ada
tambahan

e. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut
datar,mengikuti
gerak saat
bernafas,tidak
terdapat bekas
luka operasi
2) Palpasi :Tidak terdapat
massa,tumor,tidak
terdapat nyeri
tekan
3) Perkusi :Thympani,tidak
ada nyeri ketuk
ginjal
4) Auskultasi :peristaltik usus
28x/menit
f. Genetalia : Tidak ada
kelainan pada
genetalia
g. Anus Dan Rektum : Tidak ada
masalah atau
 gangguan di
bagian anus
h. Ekstermitas
1) Atas :
a) Kekuatan Otot Kanan Dan Kiri : : 5 5
5 5 Normal
b) ROM Kanan Dan Kiri : :Aktif

c) Perubahan Bentuk Tulang : :Tidak ada deformitas

d) Pergerakan Sandi Bahu : :Normal
e) Perabaan Akral : :Hangat
f) Pitting Edema : :<2 detik,normal
g) Terpasang Infus : :Terpasang Inf RL 20tpm ditangan

2) Bawah
a) Kekuatan Otot Kanan Dan Kiri : : 5 5 Normal
5 5
b) ROM Kanan Dan Kiri : :Aktif
c) Perubahan Bentuk Tulang : :Tidak ada
d) Varises : :Tidak terdapat varises
e) Perabaan Akral : :Hangat
f) Pitting Edema : :<2 detik,normal

i. Integumen :Turgor kulit lembab,

tekstur kulit lembut dan
elastis ,akral hangat,
terdapat luka
operasi di payudara
sebelah kiri dan
berwarna kemerahan
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2022
Jenis Nilai Satuan Hasil Ket.Hasil
Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 9,2 – 13,6 g/dl 14,0 NORMAL
Eritrosit 3.6-5.2 x10^6/ul 4,98 NORMAL
Hematrokit 30 – 46 % 43,9 NORMAL
MCH 24 – 37 Pg 28,0 NORMAL
MCV 73 – 121 n 88,2 NORMAL
MCHC 26 – 34 g/dl 31,8 NORMAL
RDW-SD 35 – 56 n 48,0 NORMAL
RDW-CV 11 – 16 % `12,9 NORMAL
Leukosit 6,0 – 17,5 x10^3/ul 19.39 TINGGI
Hitung Jenis
Basofil% 0–1 % 0,3 NORMAL
Eusinofil% 1–5 % 0,7 RENDAH
Eutrofil% 50 – 70 % 67,5 NORMAL
Limfosit% 25- 40 % 27,3 NORMAL
Monosit% 2–8 % 4,2 NORMAL
Basofil# 0 – 0,1 z10^3/ul 0,03 NORMAL
Eusinofi#l 0,2 – 0,4 z10^3/ul 0.08 TINGGI
Neutrofil# 5,0 – 7,0 z10^3/ul 8,36 TINGGI
Limfosit# 2,5 – 4,0 z10^3/ul 3,39 NORMAL
Monosit# 0,2 – 0,8 z10^3/ul 0,53 NORMAL
Trombosit# 150 – 400 ribu/ul 353 NORMAL
PDW 9,0 – 17,0 dl 15,8 NORMAL
MPV 6,5 – 12,0 um^3 7,8 NORMAL
PCT 0,108 – 0, / 0,273 NORMAL
Pembekuan (CT) 282 Menit 10 NORMAL
Perdarahan (BT) 7 – 12 Menit 3 NORMAL
 Golongan Darah 1–5 - AB -
- Rhesus +
GDS mg/dl 107 NORMAL
Faal Hati >180 g/dl 90 NORMAL
SGOT 70 – 140 U/I 35 NORMAL
SGPT 5-40 U/I 30 NORMAL
Faal Ginjal < 50 U/I 40 NORMAL
Ureum < 50 mg/dl 24 NORMAL
Creatinin 14-39 mg/dl 20 NORMAL
10 – 50

2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Foto Rontgen Thorax Klinis: Ca mamae
Hasil:
-Pulmo tak tampak kelainan
-Cor dalam batas normal
-Tak tampak pulmo maupun
-Skeletal metastasis

USG Mamae
Kesan:
Skrining ultrasound payudara
bilateral menunjukkan massa
heterogen,bulat dengan
komponem campuran kistik
dan padat tapi irregular.Dengan
doppler warna.Biopsi
 direkomendasikan dan
dilakukan

Hasil:
Menunjukkan papilloma jinak
kategori BIRADS 4.Dicurigai

3. TERAPI MEDIS
Hari / Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
31 -2 Nov Infus Ringer 20 tpm golongan Untuk menggantikan
Oktober Laktat kristaloid cairan tubuh yang
2022 hilang dan
mengembalikan
keseimbangan
elektrolit

Injeksi premed 1 gr golongan untuk menangani

cefazolin antibiotic penyakit infeksi
sefalosporin bakteri, seperti infeksi
saluran kemih atau
pheumonia. Obat ini
juga dapat digunakan
untuk mencegah
infeksi bakteri pada
seseorang yang akan
atau telah menjalani
operasi.
Amlodipin (obat 1x5 mg calcium- menurunkan tekanan
oral) channel darah tinggi,
blockers membantu mencegah
(CCBs) atau stroke, serangan
antagonis jantung, dan masalah
kalsium ginjal

Injeksi 30 mg antiinflamasi untuk meredakan nyeri

Ketorolac nonsteroid sedang hingga berat
(OAINS)
 Tramadol (obat 2 x 1 mg golongan untuk meredakan rasa
oral) opioid sakit.

B. ANALISA DATA
Nama : Ny. D No.CM : 12xxxx
Umur : 56 th Diagnosa Medis : Post Op Ca mamae

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tgl/Jam
1. Senin, 31- DS : Nyeri Agen Nyeri Akut
Oktober - Pasien mengatakan Akut Pencedera (D.0077)
2022 nyeri pada luka (D.0077) Fisik berhubungan
12.00 post operasi (Operasi) dengan Agen
WIB payudara sebelah Pencedera Fisik
kiri (Operasi)
- P : Nyeri pada luka
post operasi CA
Mamae
- Q: Seperti di tusuk-
tusuk
- R: Payudara sebelah
kiri
- S: Skala 5
- T: Hilang timbul
- Pasien mengatakan
sulit tidur karena
nyeri

DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
bersikap protektif
menghindari nyeri
- TD : 150/90 mmHg
- RR : 28 x/menit
- HR : 105 x/menit
 2. Senin, 31- DS : Risiko Efek Risiko Infeksi
Oktober- - Pasien mengatakan Infeksi Prosedur (D.0142)
2022 nyeri pada luka (D.0142) Invasif dibuktikan
12.00 operasi di dengan Efek
WIB payudara sebelah Prosedur Invasif
kiri
DO :
- Terdapat luka
tertutup post
operasi di
payudara sebelah
kiri (± 4cm)
- Tampak kemerahan
pada sekitar luka
post operasi
- leukosit: 19.39
x10^3/ul.

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik (Operasi)

dibuktikan dengan tampak meringis, bersikap protektif,gelisah,sulit tidur,

dan tekanan darah meningkat

2. Risiko infeksi (D.0142) dibuktikan dengan efek prosedur invasif

D. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

Nama : Ny.D No.CM : 12xxxx
Umur : 56 th Diagnosa Medis : Post op Ca Mamae

No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Kriterial Intervensi

Hasil
1 31/10/221. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I. 08238)
12.00 (D.0077) tindakan keperawatan
selama 3x24 jam di Observasi
WIB
harapkan tingkat
nyeri (L.08065) - Identifikasi lokasi,
menurun dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
 - Keluhan nyeri
intensitas nyeri
cukup menurun
- Identifikasi skala nyeri
(1-4)
- Identifikasi respon
- Meringis cukup nyeri non verbal
menurun (1-4) - Identifikasi faktor yang
memperberat dan
- Gelisah cukup
memperingan nyeri
menurun (1-4)
- Kesulitan tidur Terapeutik
cukup menurun
(1-4) - Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
- Frekuensi nadi
nyeri (mis. Suhu
membaik(1-5)
ruangan, pencahayaan,
- Pola napas kebisingan)
membaik (1-5) - Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Tekanan darah
membaik (1-5)
Edukasi
- Pola tidur
membaik (1-5) - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 31/10/22 Risiko Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.4539)
12.00 Infeksi tindakan
dibuktikan keperawatan selama Observasi
WIB
dengan Efek 3x24 jam di
Prosedur harapkan Tingkat - Monitor tanda dan
Invasif Infeksi (L.14137) gejala infeksi lokal dan
(D.0142) menurun dengan sistemik
kriteria hasil :
- Kebersihan Terapeutik
tangan
 meningkat (1-5)
- Kemerahan - Batasi jumlah
menurun(1-3) pengunjung
- Nyeri - Pertahankan tekhnik
menurun(1-4) aseptic pada pasien
- Kadar sel darah beresiko tinggi
putih
membaik(1-3) Edukasi

- Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka operasi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu

E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : Ny. D No.CM : 12xxxxx
Umur : 56 th Diagnosa Medis : Post Op CA Mamae

Hari/Tgl/ No. Implementasi Respon Ttd

Jam Dx
31 oktober 1 Mengidentifikasi lokasi, S :
karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
2022
frekuensi, kualitas, nyeri pada luka post
12.30 WIB intensitas nyeri operasi payudara
 sebelah kiri
- P : Nyeri pada luka post
operasi CA Mamae
- Q: Seperti di tusuk-
tusuk
- R: Payudara sebelah kiri
- S: Skala 5
- T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis
12.30 WIB 1 Mengidentifikasi respon S;
nyeri non verbal - Pasien mengatakan
takut apabila luka post
operasi tersenggol
O:
- Pasien tampak bersikap
protektif menghindari
nyeri (reflek menarik
ekstremitas atas )

12.45 WIB 2 Memonitor tanda dan S:

gejala infeksi lokal dan
- Pasien mengatakan nyeri
sistemik (demam, pada luka operasi di
kemerahan, nyeri, payudara sebelah kiri
bengkak, kadar sel darahDO :
putih meningkat, cairan
- Terdapat luka tertutup post
berbau busuk) operasi di payudara
sebelah kiri (± 4cm)
- Tampak kemerahan pada
sekitar luka post operasi
- leukosit: 19.39 x10^3/ul.
13.00 WIB 1 Mengontrol lingkungan S:
yang memperberat rasa - Pasien mengatakan sulit
nyeri tidur karena merasa
terganggu kebisingan
dari pasien Tn. S
O:
- Mengatur suhu ruangan
(menurukan atau
menaikkan suhu AC)
- Menutup gorden
13.30 WIB 1 Memfasilitasi istirahat dan S:
tidur (Mengatur - Pasien mengatakan
lingkungan yang kesediannya
nyaman,tenang,dan O:
melakukan kebiasaan tidur - Ciptakan suasana
yang dilakukan di rumah lingkungan tidur yang
yang dapat dilakukan di nyaman
RS asalkan tidak - Pasien tampak tidur
mengganggu klien lain) dengan nyaman

14.30 WIB 1 Menjelaskan strategi S ;

meredakan nyeri - Pasien mengatakan
kesediannya
O:
- Pasien tampak
memahami strategi
meredakan nyeri
(relaksasi napas dalam)
15.15 WIB 1 Mengajarkan teknik S :
nonfarmakologis untuk - Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri kesediannya
(teknik relaksai napas O :
dalam) - Pasien tampak sudah
tepat dalam menerapkan
teknik relaksasi napas
dalam secara mandiri
15.30 WIB 1 Memberikan analgetik S ;
tramadol 2x1 mg (oral) - Pasien mengatakan
kesediannya
O:
- Obat tramadol 2x1 mg
masuk secara oral
16.00 WIB 2 Membatasi jumlah S;
pengunjung (memberikan - Pasien dan keluarga
edukasi bahwa penunggu mengatakan
pasien hanya 1 orang,dan kesediannya
tidak boleh ada kunjungan) O :
- Pasien dan keluarga
tampak mengerti
17.00 WIB 2 Menjelaskan tanda dan S;
gejala infeksi - Pasien mengatakan
kesediannya
O:
- Pasien tampak sudah
dapat memahami tanda
dan gejala infeksi
 (demam, kemerahan,
nyeri, bengkak, kadar
sel darah putih
meningkat, cairan
berbau busuk)
17.30 WIB 2 Mengajarkan cara mencuci S;
tangan dengan benar - Pasien mengatakan
kesediannya
O:
- Pasien tampak sudah
dapat memahami teknik
cara mencuci tangan
dengan benar 6 langkah.
17.40 WIB 2 Mengajarkan cara S;
memeriksa kondisi luka - Pasien mengatakan
operasi kesediannya
O:
- Pasien tampak sudah
dapat memahami cara
memeriksa kondisi luka
operasi dengan melihat
tanda-tanda infeksi
seperti demam,
kemerahan, nyeri,
bengkak, kadar sel
darah putih meningkat,
cairan berbau busuk
20.00 WIB 2 Menganjurkan S;
meningkatkan asupan - Pasien mengatakan
cairan ± 1.160 cc kesediannya
- Pasien mengatakan
minum ± 1.100 cc
O:
- Pasien tampak
kooperatif dan
meningkatkan asupan
minum sesuai anjuran
01 oktober 1 Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
2022
frekuensi, kualitas, nyeri sedikit berkurang
08.00 WIB intensitas nyeri pada luka post operasi
payudara sebelah kiri
- P : Nyeri sedikit
berkurang pada luka
post operasi CA Mamae
- Q: Seperti di tusuk-
 tusuk
- R: Payudara sebelah kiri
- S: Skala 4
- T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis
O8.00 WIB 1 mengidentifikasi respon S;
nyeri non verbal - Pasien mengatakan
takut apabila luka post
operasi tersenggol
O:
- Pasien tampak sedikit
bersikap protektif
menghindari nyeri
(reflek menarik
ekstremitas atas )
08. 30 WIB 2 Memonitor tanda dan S:
gejala infeksi lokal dan - Pasien mengatakan
sistemik (demam, nyeri pada luka operasi
kemerahan, nyeri, di payudara sebelah kiri
bengkak, kadar sel darah O:
putih meningkat, cairan - Terdapat luka tertutup
berbau busuk) post operasi di payudara
sebelah kiri (± 4cm)
- Tampak kemerahan
pada sekitar luka post
operasi
- leukosit: 19.39
x10^3/ul.
10.00 WIB 1 Mengajarkan teknik S:
nonfarmakologis untuk - Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri kesediannya
O:
- Pasien tampak sudah
tepat dalam menerapkan
teknik relaksasi napas
dalam secara mandiri
10.15 WIB 1 Memberikan analgetik S;
tramadol 2x1mg (oral) - Pasien mengatakan
kesediannya
O:
- Obat tramadol 2x1 mg
masuk secara oral
02 Oktober 1 Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
2022
frekuensi, kualitas, nyeri berkurang pada
 08.00 WIB intensitas nyeri luka post operasi
payudara sebelah kiri
- P : Nyeri sedikit
berkurang pada luka
post operasi CA Mamae
- Q: Seperti di tusuk-
tusuk
- R: Payudara sebelah kiri
- S: Skala 2
- T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis
08,.00 WIB 1 mengidentifikasi respon S;
nyeri non verbal - Pasien mengatakan
takut apabila luka post
operasi tersenggol
O:
- Pasien tampak sedikit
bersikap protektif
menghindari nyeri
(reflek menarik
ekstremitas atas)

11.00 WIB 1 Memberikan analgetik S;

tramadol 2x1 mg (oral) - Pasien mengatakan
kesediannya
O:
- Obat tramadol 2x1 mg
masuk secara oral

F. EVALUASI
Nama : Ny.D No.CM : 12xxxx
Umur : 56 th Diagnosa Medis : Post op ca mamae

No. Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
1 31 Oktober S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
 2022 payudara sebelah kiri
20.50 WIB - P : Nyeri pada luka post operasi CA Mamae
- Q: Seperti di tusuk-tusuk
- R: Payudara sebelah kiri
- S: Skala 5
- T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak sulit tidur
- TD : 150/90 mmhg
- RR : 28 x/menit
- HR : 105 x/menit
A: Masalah nyeri akut (D.0077) belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- identifikasi respon nyeri non verbal
- ajarkan teknik nonfarmakologis (Relaksasi nafas
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 21.00 WIB S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi

payudara sebelah kiri
O: Tampak kemerahan pada sekitar luka post operasi
- leukosit: 19.39 x10^3/ul.
A : Masalah Risiko infeksi(D.0142) belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
1 1 Nov2022 S :
13.50 WIB - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang pada luka
post operasi payudara sebelah kiri
- P : Nyeri sedikit berkurang pada luka post operasi
CA Mamae
- Q: Seperti di tusuk-tusuk
- R: Payudara sebelah kiri
- S: Skala 4
- T: Hilang timbul

O:`
- Pasien tampak meringis
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 24 x/menit
- HR : 89 x/menit
A : Masalah Nyeri akut (D.0077) belum teratasi
P : Lanjutkan interveni
- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 kualitas, intensitas nyeri
- identifikasi respon nyeri non verbal
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 14.00 S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
payudara sebelah kiri
O:
- Tampak kemerahan pada sekitar luka post operasi
leukosit: 19.39 x10^3/ul.
A : Masalah Risiko infeksi (D.0142) belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
1 2 Nov S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka post
2022 operasi payudara sebelah kiri
13.50WIB - P : Nyeri sedikit berkurang pada luka post operasi
CA Mamae
- Q: Seperti di tusuk-tusuk
- R: Payudara sebelah kiri
- S: Skala 2
- T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis
- TD : 130/70 mmHg
- RR : 20 x/menit
HR : 85 x/menit
A : Masalah Nyeri akut (D.0077) teratasi
P : Hentikan intervensi

2 14.00WIB S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
payudara sebelah kiri
O:
- Sudah tidak kemerahan kemerahan pada sekitar luka
post operasi
leukosit: 15.30 x10^3/ul.
A : Masalah Risiko Infeksi (D.0142) teratasi
P : Intervensi dihentikan

BAB IV

PEMBAHASAN
 Bab ini merupakan pembahasan asuhan keperawatan pada pasien Post op
Ca Mamae di Bangsal Candi Ijo RSUD Prambanan. Dalam bab ini akan
membahas meliputi segi pengkajian, diagnosa, perencanaan keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan mengenai kasus yang
penulis angkat.

A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap pertama yang penulis lakukan di dalam proses
keperawatan. Pengkajian ini melalui pengkajian pola fungsional menurut
Gordon, pemeriksaan fisik dengan metode head to toe, dan pengumpulan
informasi atau data–data ini diperoleh dari wawancara dengan pasien dan
keluarga pasien, melakukan observasi, catatan keperawatan, dan pemeriksaan
fisik.
Didalam teori dikatakan bahwa salah satu etiologi dari nyeri adalah terjadi
gangguan kenyamanan. Etiologi tersebut sama dengan kondisi klinis dari
pasien dimana pasien mengalami penyakit Ca Mamae dan riwayat post op Ca
Mamae. Sehingga teori tersebut dapat memperkuat data klinis dari pasien.
Begitu juga dengan etiologi lainnya bahwa neoplasma (jinak dan ganas) dan
peradangan (inflamasi) juga dapat menimbulkan gangguan kenyamanan pada
pasien dengan Ca Mamae
Pada hasil pengkajian dari kasus tesebut dengan diagnosa utama yang
diangkat dalam asuhan keperawatan yaitu pasien mengatakan nyeri pada luka
post operasi, hasil pengkajian pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah,
pasien tampak bersikap protektif menghindari nyeri,pasien tampak sulit
tidur,P : Nyeri pada luka post operasi CA Mamae,Q: Seperti di tusuk-tusuk,R:
Payudara sebelah kiri,S: Skala 5,T: Hilang timbul TD: 150/90 mmHg, HR:
105x/menit, RR:28x/menit..Hal ini sesuai dengan teori pada buku SDKI (2017)
yang dikatakan bahwa pasien dengan kondisi post pembedahan yang memiliki
gangguan nyeri akut mengalami tanda gejala tersebut.Pada data penunjang
lainnya, pasien mengalami peningkatan leukosit dan tampak kemerahan pada
sekitar bekas operasi.Data penunjang tersebut disesuaikan dengan kondisi
pasien saat ini sehingga tidak tercantum pada teori yang ada.
 Menurut Hidayat A. (2018) pengkajian yang terbaik dari nyeri adalah hasil
evaluasi dari pasien, data yang perlu dikumpulkan dari sifat-sifat nyeri adalah
lokasi, intensitas, kualitas, waktu (serangan, kekerapan, sebab) dan faktor-
faktor yang meringankan. Salah satu cara pendekatanya adalah menggunakan
P(pemacu), Q(kualitas), R(daerah), S(keganasan atau intensitas), T(waktu) dan
untuk mengetahui skala nyeri pasien yaitu dengan cara menunjukan skala
deskriptif untuk mengukur skala nyeri kepada pasien dan pasien disuruh
memilih skala nyeri berapa yang pasien rasakan.

B. Diagnosa Keperawatan
Pada teori ada beberapa diagnosa yang biasanya muncul pada pasien Post
op Ca Mamae dengan gangguan kenyamanan (nyeri) (Muliyadi,2021)
berdasarkan SDKI (2017) adalah Nyeri akut,Ansietas,Risiko Infeksi. Namun
pada teori ini, ada beberapa diagnosa yang memang tidak terjadi pada kondisi
pasien saat ini. Diagnosa yang muncul pada pasien Post op Ca Mamae dengan
gangguan kenyamanan (nyeri) adalah Nyeri akut (D.0077) berhubungan
dengan agen pencedera fisik (Operasi) dibuktikan dengan tampak meringis,
bersikap protektif,gelisah,sulit tidur, dan tekanan darah meningkat
(D.0077).Sehingga diagnosa tersebut menjadi diagnosa prioritas pada kasus
Post op Ca Mamae dengan gangguan kenyamanan (nyeri).
Untuk diagnosa selanjutnya sesuai dengan kondisi klinis pasien, penulis
menetapkan diagnosa Risiko Infeksi (D.0142) dibuktikan dengan Efek
Prosedur Invasif. Faktor pendukung data klinis pasien untuk kedua diagnosa
yang diangkat sesuai dengan informasi pada rekam medis serta pengkajian
pada pasien dan keluarga.Pada waktu mengangkat diagnosa,tidak ditemukan
faktor penghambat.

C. Intervensi
 Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan
dengan kondisi pasien saat ini. Sehingga untuk intervensi ini difokuskan pada
kriteria hasil dari masing-masing diagnosa agar dapat dicapai dan diukur
kondisi pasien tersebut. Pada kedua diagnosa yang diambil sesuai kasus
terdapat kriteria waktu 3 x 24 jam untuk mencapai kondisi pasien yang lebih
baik.

Hasil:
Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan
dengan kondisi pasien saat ini. Sehingga untuk intervensi ini difokuskan pada
kriteria hasil dari masing-masing diagnosa agar dapat dicapai dan diukur kondisi
pasien tersebut. Pada kedua diagnosa yang diambil sesuai kasus terdapat kriteria
waktu 3 x 24 jam untuk mencapai kondisi pasien yang lebih baik. Untuk diagnosa
prioritas Nyeri akut (D.0077) mengambil luaran Tingkat nyeri (L.01004) untuk
capaian yang diukur dengan ekspektasi menurun dan kriteria hasil : Keluhan nyeri
menurun,Meringis menurun,Gelisah menurun,Kesulitan tidur menurun,Frekuensi
nadi membaik,Pola napas membaik,Tekanan darah membaik,Pola tidur membaik
dengan intervensi Manajemen nyeri (I. 08238) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,Identifikasi skala nyeri,Identifikasi
respon nyeri non verbal,Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri,Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan),Fasilitasi istirahat dan tidur,Jelaskan strategi meredakan
nyeri,Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri,Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat,Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri ,Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Untuk diagnosa Risiko infeksi (D.0142) mengambil luaran Tingkat Infeksi

(L.14137 ) untuk capaian yang diukur dengan ekspektasi menurun dan kriteria
hasil:Kemerahan menurun,Nyeri menurun,kadar sel darah putih
membaik,kebersihan tangan meningkat dengan intervensi Pencegahan infeksi
(I.4539)

Pembahasan
 Penyusunan intervensi dalam kasus ini tidak sepenuhnya sesuai dengan
teori, namun disesuaikan dengan kebutuhan dan keadaan pasien. Tujuan yang
penulis rencanakan dalam waktu 3x24 jam nyeri akut (D.0077) berhubungan
dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) dengan kriteria hasil : Keluhan
nyeri menurun,Meringis menurun,Gelisah menurun,Kesulitan tidur
menurun,Frekuensi nadi membaik,Pola napas membaik,Tekanan darah
membaik,Pola tidur membaik menurut Amin & Hardhi ( 2016), seharusnya
intervensi dilakukan selama 1x3 jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
Keluhan nyeri menurun skala nyeri berkurang (0-3) dikarenakan obat analgetik
cepat diserap

Menurut Amin & Hardhi (2016) dalam menentukan rencana pelaksanaan

adalah 3x24 jam dilakukan untuk mengetahui perkembangan pasien, dalam hal ini
kurang efektif seharusnya dalam menentukan rencana pelaksanaan berlangsung
dalam jangka pendek 1x3 jam karena hal ini bertujuan untuk mengetahui koreksi
yang sangat cepat dan membahayakan serta mengurangi berbagai macam
komplikasi pada nyeri akut.

Dalam pemberian asuhan keperawatan harus disesuaikan dengan keadaan

real dilapangan jika tidak sesuai dengan teori.Sedangkan untuk memastikan
apakah masalah keperawatan yang muncul sudah teratasi atau belum teratasi serta
melihat adanya kekambuhan kembali dapat di rencanakan tindakan keperawatan
meliputi ajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi nafas dalam) untuk
mengurangi rasa nyeri Rasional : memfokuskan perhatian pasien, membantu
menurunkan ketegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan, Kaji
tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, karakteristik nyeri dengan menggunakan skala
rentang nyeri (0-10) Rasional: membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi

Rencana tindak lanjut untuk pasien yang akan pulang juga penting.Seperti
penkes pada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara meredakan nyeri post
operasi ca mamae secara mandiri dirumah.Sehingga pasien dan keluarga dapat
mengerti bagaimana cara meredakan nyeri.
D. Implementasi

1) Hasil Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan, disesuaikan dengan rencana

tindakan yang telah dibuat dengan waktu 3x24 jam antara lain keluhan
nyeri menurun, meringis menurun, gelisah menurun, kesulitan tidur
menurun, frekuensi nadi membaik, pola napas membaik, tekanan darah
membaik, dan pola tidur membaik. Pasien cukup kooperatif sehingga
implementasi dilakukan dengan baik. Berikut pelaksanaan tindakan
keperawatan yang sudah dilakukan berdasarkan diagnosa yang diangkat
selama 3x24 jam,dimulai dari tanggal 31 Oktober 2022 dimulai pada
pukul 12.00 WIB dilakukan perdiagnosa.
Pada diagnosa prioritas Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan
agen pencedera fisik (Operasi) dibuktikan dengan tampak meringis,
bersikap protektif,gelisah,sulit tidur, dan tekanan darah meningkat.
Perawat melakukan implementasi berupa :
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dengan respon hari pertama pasien mengatakan pasien
mengatakan nyeri pada luka post operasi payudara sebelah kiri dengan
hasil P : Nyeri pada luka post operasi CA Mamae, Q: Seperti di tusuk-
tusuk, R: Payudara sebelah kiri, S: Skala 5, T: Hilang timbul. Pasien
tampak meringis (level 1-3). Respon hari kedua pasien mengatakan
nyeri sedikit berkurang pada luka post operasi payudara sebelah kiri, P :
Nyeri sedikit berkurang pada luka post operasi CA Mamae, Q: Seperti
di tusuk-tusuk, R: Payudara sebelah kiri, S: Skala 4, T: Hilang timbul,
Pasien tampak meringis (level 1-4). Respon hari ke tiga pasien
mengatakan nyeri berkurang pada luka post operasi payudara sebelah
kiri, P : Nyeri sedikit berkurang pada luka post operasi CA Mamae, Q:
Seperti di tusuk-tusuk, R: Payudara sebelah kiri, S: Skala 2, T: Hilang
timbul, Pasien tampak meringis (level 1-5)
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal respon hari pertama pasien
mengatakan takut apabila luka post operasi tersenggol ,pasien tampak
bersikap protektif menghindari nyeri (reflek menarik ekstremitas atas)
(level 1-2).Respon hari kedua pasien mengatakan takut sedikit
berkurang apabila luka post operasi tersenggol,pasien tampak bersikap
protektif menghindari nyeri (reflek menarik ekstremitas atas) (level 1-3)
,Respon hari ketiga pasien mengatakan takut berkurang apabila luka
post operasi tersenggol, data obyektif Pasien tampak sedikit bersikap
protektif menghindari nyeri (reflek menarik ekstremitas atas) (level 1-4)
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik respon hari
pertama pasien mengatakan pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
di payudara sebelah kiri,pasien tampak terdapat luka tertutup post
operasi di payudara sebelah kiri (± 4cm),tampak kemerahan pada
sekitar luka post operasi (level 1-2),leukosit: 19.39 x10^3/ul, Respon
hari kedua pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di payudara
sebelah kiri,Terdapat luka tertutup post operasi di payudara sebelah kiri
(± 4cm)Tampak kemerahan pada sekitar luka post operasi (level
1-3) leukosit: 19.39 x10^3/ul.
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan) respon hari pertama pasien
mengatakan merasa terganggu karena kebisingan dari pasien Tn. S, data
obyektif Pasien tampak sulit tidur (level 1), mengatur suhu ruangan,
menutup gorden.
- Memfasilitasi istirahat dan tidur respon hari pertama pasien mengatakan
kesediannya, data obyektif ciptakan suasana lingkungan tidur yang
nyaman, pasien tampak tidur dengan nyaman (1-3)
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri respon hari pertama pasien
mengatakan kesediannya, data obyektif pasien tampak kooperatif dan
paham
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
respon hari pertama Pasien mengatakan kesediannya, data obyektif
 pasien tampak sudah dapat menerapkan secara mandiri teknik relaksasi
napas dalam. Respon hari kedua pasien mengatakan kesediannya, data
obyektif pasien tampak sudah dapat menerapkan secara mandiri teknik
relaksasi napas dalam.
- Memberikan analgetik tramadol 2x1 mg (oral) respon hari pertama
Pasien mengatakan kesediannya, data obyektif obat tramadol 2x1 mg
masuk secara oral. Respon hari kedua pasien mengatakan kesediannya,
data obyektif obat tramadol 2x1 mg masuk per oral Respon hari ketiga
pasien mengatakan kesediannya, data obyektif obat tramadol 2x1mg
masuk per oral
- Membatasi jumlah pengunjung respon hari pertama pasien mengatakan
kesediannya, data obyektif pasien dan keluarga dapat mengerti
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi respon hari pertama
pasien mengatakan kesediannya, Pasien mengatakan kesediannya,respon
pasien tampak sudah dapat memahami cara memeriksa kondisi luka
operasi dengan melihat tanda-tanda infeksi seperti demam, kemerahan,
nyeri, bengkak, kadar sel darah putih meningkat, cairan berbau busuk
- Menganjurkan meningkatkan asupan cairan respon hari pertama pasien
mengatakan kesediannya,pasien minum ± 1.100 cc, data obyektif pasien
tampak kooperatif dan meningkatkan asupan minum sesuai anjuran

2) Pembahasan Implementasi
Terdapat kesenjangan pada implementasi dikarenakan mengacu pada
intervensi pada kasus dan teori yang berbeda. Dari intervensi keperawatan
yang telah disusun maka dapat dilaksanakan implementasi dengan melihat
respon pasien baik subyektif maupun obyektif. Pada laporan kasus,
implementasi yang dilakukan untuk mengatasi permasalahan Ny. D adalah
Ajarkan melakukan teknik distraksi relaksasi Amir dan Hardhi (2018, p.
314) yang bertujuan nyeri teratasi, nyeri terkontrol sampai hilang.
Mengukur TTV dengan rasional mengetahui tanda-tanda vital pasien, kaji
tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, karakteristik nyeri dengan menggunakan
skala rentang nyeri (0-2), memberikan injeksi Ranitidin 50mg/8jam,
Dexketoprofen 50mg/8jam, Sukralfat 10cc/8jam (oral) dengan rasional
untuk mempercepat penyembuhan sakit pasien. Respon tindakan
keperawatan dalam hasil ditulis subjektif pasien bersedia minum obat,
respon objektif pasien obat melalui intra vena tanpa adanya alergi dan
edema. Pendokumentasian seperti itu kurang tepat serta bertentangan
dengan tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan. Dalam menulis respon
pasien harus ditulis dengan rasional, pendokumentasian harus teliti dan
rinci. Seharusnya penulisan respon pada kasus setelah diberi obat
Dexketoprofen 50mg/8jam adalah : subjektif : mengatakan setelah minum
obat nyerinya berkurang. Objektif : pasien sudah tidak menahan nyeri dan
tidak tampak gelisah dan tanda-tanda vitalnya, tekanan darah : 130/80
mmHg, nadi : 88x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,5 C, dengan analisa
nyeri teratasi sebagian, dan planning : pertahankan intervensi. Pencatatan
pada implementasi mencakup tindakan keperawatan yang diberikan baik
secara mandiri maupun kolaboratif, serta pemenuhan kriteria hasil terhadap
tindakan yang diberikan kepada pasien. (Morgan, 2007, p.2)
Pada tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri akut karena luka
post op, pasien seharusnya diajarkan teknik distraksi relaksasi napas dalam
untuk mengatasi nyeri yang di alami oleh pasien dengan Post op Ca
mamae. Maka penulis melakukan teknik nonfarmakologi lain yaitu teknik
distraksi. Distraksi mencakup mengalihkan perhatian pasien pada sesuatu
selain nyeri, dapat menjadi strategi yang sangat berhasil dan mungkin
merupakan mekanisme yang bertanggungjawab terhadap teknik kognitif
efektif lainnya contoh : Berbincang-bincang dengan orang lain (Smeltzer S
C., & Bare B G., 2016, p. 233). Pada kasus ini, teknik distraksi yang
dilakukan adalah dengan mengajarkan pasien relaksasi napas dalam. Pasien
dialihkan perhatiannya dari nyeri dan fokus untuk melakukan Teknik
relaksasi napas dalam, Pada hari pertama respon nyeri pasien tetap yaitu
dari skala awal nyeri 5 tetap pada skala 5. Hari kedua, skala nyeri 4 dan
hari ketiga terjadi penurunan menjadi skala nyeri 2. Dengan teknik ini
pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang. Rencana tindak lanjut
untuk masalah ini yaitu memotivasi pasien untuk melakukan teknik
nonfarmakologis yang telah diajarkan yaitu dengan teknik distraksi
relaksasi napas dalam Menurut Hidayat A. (2018, p. 221).
Pemberian obat analgetik, yang dilakukan guna mengganggu atau
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara
mengurangi kortikal terhadap nyeri. Kemudian perawat berkolaborasi
dalam pemberian obat Dexketoprofen 50mg/8jam. Dexketoprofen adalah
obat yang digunakan untuk meredakan rasa sakit yang tergolong ringan
hingga menengah. Indikasi : mengatasi gejala intensitas nyeri akut.
Kontraindikasi: riwayat hipersensitivitas terhadap deksketoprofen; pasien
yang pernah mengalami serangan asma, bronkospasme, rhinitis akut, atau
polip nasal, urtikaria atau edema angioneuritik yang diinduksi obat lain
dengan cara kerja yang serupa; lihat keterangan di atas. Efek Samping :
yang paling sering terjadi mual, muntah, nyeri pada tempat
injeksi.Pemberian obar Sukralfat 10cc/jam (oral). Sukralfat adalah obat
yang digunakan untuk menangani tukak duodenum. Duodenum adalah
bagian pertama usus halus. Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum.
Kontraindikasi : Jangan menggunakan obat ini untuk pasien yang diketahui
memiliki riwayat hipersensitif pada Sukralfat (sucralfate), tidak dianjurkan
digunakan oleh anak usia < 15 tahun, hindari
menggunakan obat ini pada pasien dengan gagal ginjal kronis karena obat
ini bisa menyebabkan nefropati yang diinduksi oleh aluminium.
EfekSamping : konstipasi, diare, mual, gangguan pencernaan, gangguan
lambung, mulut kering, ruam, reaksi hipersensitifitas, nyeri punggung,
pusing, sakit kepala, vertigo, dan mengantuk, pembentukan bezoar (lihat
keterangan di atas).
E. Evaluasi

1) Hasil Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari tahap –tahap proses

keperawatan untuk mengetahui apakah masalah – masalah keperawatan
yang muncul pada kasus asuhan keperawatan pada pasien dengan Post Op
Mamame teratasi atau tidak dan untuk membandingkan antara yang
sistematik dengan yang terencana berkaitan dengan fasilitas yang tersedia.
Berdasarkan hal tersebut penulis melakukan evaluasi keperawatan secara
keseluruhan pada kasus ini antara lain pemberian Tindakan senin 31
Oktober 2022 – Rabu 2 Oktober 2022
 Senin, 31 Oktober 2022
- Pada diagnosa nyeri akut masalah belum teratasi sehingga intervensi
dilanjutkan dengan respon Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi payudara sebelah kiri , P : Nyeri pada luka post operasi CA
Mamae, Q: Seperti di tusuk-tusuk, R: Payudara sebelah kiri, S: Skala 5,
T: Hilang timbul. Pasien tampak meringis, TD : 150/90 mmHg, RR : 28
x/menit, HR : 105 x/menit
- Pada diagnosa resiko infeksi masalah belum teratasi sehingga intervensi
dilanjutkan dengan respon Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi payudara sebelah kiri. Pasien tampak kemerahan pada luka post
operasi
leukosit: 19.39 x10^3/ul.
 Selasa, 01 Oktober 2022
- Pada diagnosa nyeri akut masalah belum teratasi sehingga intervensi
dilanjutkan dengan respon pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
pada luka post operasi payudara sebelah kiri, P : Nyeri sedikit berkurang
pada luka post operasi CA Mamae, Q: Seperti di tusuk-tusuk, R:
Payudara sebelah kiri, S: Skala 4,T: Hilang timbul. Pasien tampak
meringis, TD : 130/80 mmHg, RR : 24 x/menitHR : 89 x/menit
- Pada diagnosa resiko infeksi masalah belum teratasi sehingga intervensi
dilanjutkan dengan respon pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi payudara sebelah kiri. Pasien tampak kemerahan pada luka post
operasi
leukosit: 19.39 x10^3/ul.
  Rabu, 02 Oktober 2022
- Pada diagnosa nyeri akut masalah teratasi sebagian sehingga intervensi
dilanjutkan dengan respon pasien mengatakan Pasien mengatakan nyeri
berkurang pada luka post operasi payudara sebelah kiri, P : Nyeri sedikit
berkurang pada luka post operasi CA Mamae, Q: Seperti di tusuk-tusuk,
R: Payudara sebelah kiri, S: Skala 2, T: Hilang timbul. Pasien tampak
meringis
TD : 130/70 mmHg, RR : 20 x/menit, HR : 85 x/menit
- Pada diagnosa resiko infeksi masalah teratasi sehingga intervensi
dilanjutkan dengan respon Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi payudara sebelah kiri. Luka pasien sudah tidak kemerahan
kemerahan pada luka post operasi, leukosit: 19.39 x10^3/ul.

2) Pembahasan Evaluasi
Menurut Doengoes, 2018 evaluasi adalah tingkatan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh doagnosa
keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Kemungkinan yang dapat terjadi pada tahap evaluasi adalah masalah dapat
diatasi, masalah teratasi sebagian, belum teratasi atau timbul masalah lagi.
Setelah dilakukan hasil evakuasi 1 November 2022 pukul 12.00 WIB
didapatkan data subjektif : pasien mengatakan nyeri berkurang, data objektif
: P (provoking atau pemicu) : Nyeri sedikit berkurang pada luka post operasi
CA Mamae, Q (quality): Seperti di tusuk-tusuk, R (region) : Payudara
sebelah kiri, S (severity) : skala 4, T (time) : Hilang timbul, analisa data :
masalah teratasi , data planning : pertahankan intervensi yang harus
dipertahankan yaitu 3. Kaji ulang tingkat nyeri (PQRST), pertahankan
Teknik distraksi , relaksasi nafas dalam, 4. Observasi keadaan umum tanda-
tanda vital. 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik
(Injeksi Ringer Laktat 20 tpm, Injeksi premed cefazolin 1 gr, Amlodipin 1x5
mg, Ketorolac 1 amp) secara intra vena dan secara oral ( Tramadol 2x1).
Perencanaan ini dibuat agar nyeri bias dipantau jika terjadi kekambuhan
lagi. Sesuai dengan tindakan keperawatan yang dilakukan, nyeri sudah
teratasi factor pendukungnya mau diajarkan Teknik distraksi, relaksasi nafas
dalam (pengalihan) dengan cara berbincang-bincang dengan tenaga
kesehatan, Keluarga dan tetangga menjenguk. Keluarga juga memotivasi
pasien dan membantu pasien untuk melakukan aktivitas. Dari segi perawat
sebagai pemberian asuhan keperawatan sudah cukup baik dalam
mengajarkan teknik distraksi nafas dalam ( pengalihan).
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan asuhan keperawatan pada Ny D. dengan masalah keperawatan
kenyamanan (nyeri) di ruang Candi Ijo RSUD Prambanan didapatkan
kesimpulan bahwa :
 1. Hasil pengkajian menunjukkan bahwa pasien mengeluh adanya benjolan
payudara kiri 1 bulan yang lalu. Pada hari jumat tanggal 28 oktober 2022
pasien datang ke poli dan dianjurkan dokter untuk melakukan operasi.
Pada hari minggu 30 oktober 2022 pasien datang ke IGD, kemudian
pasien dirawat dibangsal candi ijo dan pada hari senin 31 oktober 2022
pukul 10.00 dilakukan tindakan operasi Ca Mamae. Dari hasil
pemeriksaan post op pasien mendapatkan terapi infus ringer laktat 20
tpm, ketorolac 1 Amp, tramadol 2x1 hari, amlodipine 1x5 mg didapatkan
TD: 150/90 mmHg, HR: 105x/menit, SpO2: 99%, pasien mengatakan
nyeri dibagian post operasi payudara kiri, pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah, pasien tampak bersikap protektif menghindari nyeri,
pasien tampak sulit tidur,
P : nyeri pada luka post operasi Ca Mamae
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : payudara sebelah kiri
S : skala 5
T : hilang timbul
Tampak kemerahan pada luka post op, leukosit 19,39 x 10^3 Ul.
2. Diagnosa keperawatan yang munul pada Ny S antara lain Nyeri Akut
D.0077) b.d Agen pencedera fisik (operasi) dan Risiko Infeksi (D.0142)
b.d Efek prosedur invasif.
3. Intervensi keperawatan yang yang dilakukan oleh kelompok, baik
intervensi yang dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi seperti
Manajemen nyeri (I.08238) dan Pencegahan Infeksi (I.4539)
4. Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan yang
telah disusun. Hasil evaluasi yang pada Ny D dilakukan selama 3 hari
rawatan oleh kelompok dan dibuat dalam bentuk SOAP selama 3x24
jam, hasil dari masalah keperawatan Nyeri Akut D.0077) b.d Agen
pencedera fisik (operasi) teratasi intervensi dihentikan. Risiko Infeksi
(D.0142) b.d Efek prosedur invasive teratasi intervensi dihentikan.
B. Saran
 1. Bagi penulis
Untuk penulis, semoga dapat bermanfaat dan menjadi bagian acuan
dalam meningkatkan pengetahuan dalam pemberian asuhan
keperawatan pada pasien dengan Ca Mamae dalam pemenuhan
kebutuhan. Dalam kenyamanan (nyeri) studi kasus ini, penulis
melaksanakan asuhan keperawatan semaksimal mungkin
2. Bagi perawat
Perawat dapat memantau dokumentasi keperawatan secara
kontinyu dengan memerhatikan dan membuat rentang waktu dalam
intervensi dengan menambahkan tindakan nonfarmakogi sebagai
tindakan alternatif serta implementasi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Azis Alimun H.2006, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Aplikasi Konsep

dan Proses Keperawatan, Buku 1, Buku 2. Jakarta: Salemba Medika
Asmadi.2008.Teknik Prosedural Keperawatan:Konsep Dan Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien.Jakarta.Salemba Medika.
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan volume 1. Jakarta: EGC.
 Kemenkes RI, 2016, Kebutuhan DasarManusia 1, BPPSDM, Jakarta.
Stuart and Sundeen. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa, ed.3. Jakarta: ECG.
Agung, S., Andaryani, A., & Sari, D. K. (2013). Terdpat pengaruh pemberian
teknik relaksasi nafas dalam terhadap tingka. Jurnal Ilmiah Rekam Medis
Dan Informatika Kesehatan, 3(1), 52–60.
Aini, L., & Reskita, R. (2017). Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam
Terhadap Penurunan Derajat
Nyeri. Pengaruh Tehnik Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Penurunan Nyeri
Pasien Fraktur,9(2013), 8–19.
Amita, D., Fernalia, & Yulendasari, R. (2018). Pengaruh Teknik Relaksasi
Nafas Dalam Terhadap Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi Sectio
Caesarea Di Rumah Sakit Bengkulu. Jurnal Kesehatan Holistik, 12(1), 26–
28. http://ejurnalmalahayati.ac.id/index.php/holistik/article/download/124/69.
Awaludin, S., Santoso, A., & Novitasari, D. (2016). Terapi Humor untuk
Menurunkan Intensitas Nyeri Pada Pasien Pasca Bedah Invasive. Jurnal
Aisyahÿ: Jurnal Ilmu Kesehatan, 1(2), 59–66.
https://doi.org/10.30604/jika.v1i2.22.

Ayudianningsih, N. G., & Maliya, A. (2015). Pengaruh Teknik Relaksasi

Nafas Dalam Terhadap Penurunan Tingkat Nyeri Pada Pasien Pasca
Operasi Fraktur Femur Di Rumah Sakit Karima Utama Surakarta.
Naskah Publikasi FIK UMS, 1(2), 191–199.

Haskas, Y., Ilyas, M. (2017). Efektifitas Metode Penanganan Nyeri Pada

Pasien Post Op Ca Mammae Di Ruang Perawatan Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin Makassar. Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis.
Vol. 5, No.3. Februari 2017 : 3018-312.

Kemenkes RI. (2018). Laporan Nasional RISKESDAS 2018. Kementerian

Kesehatan RI, 1–582. https://dinkes.kalbarprov.go.id/wp-
content/uploads/2019/03/Laporan-Riskesdas 2018- Nasional.pdf.
Andarmoyo. 2017. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: AR-

RUZZMEDIA
Anitescu, M., Benzon, H. T., & Wallace, M. s. (2017). Challenging Cases

Complication Management in Pain Medicine (1st ed.). Chicago:

Springer International Publishing

Kyle & Carman. (2015). Buku Ajar Keperawatan Pediatri Edisi 2.

DiterjemahkanOleh Devi Yulianti Dan Dwi Widiarti. Jakarta: EGC.

Price, S. A., & Wilson, L.M., (2012).Patofisiologi: konsep klinis Proses penyakit,

6 ed. vol. 1. Alih bahasa : Pendit BU, et al. Editor : Hartanto, H., et al.

Jakarta: EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia

(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Wahyudi, Andri Setiya dan Abd. Wahid. (2016). Buku Ajar Ilmu

KeperawatanDasar. Jakarta: Mitra Wacana Media