RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 7 September 2023 Jam : 10.00

MRS tanggal : 5 September 2023 No. RM :382588
Ruang/Kelas : Dahlia 1 DxMasuk :Penurunan Kesadaran sups CVA Infrak

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. M Penanggung jawab biaya:

Usia :60 Tahun Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Prempuan Alamat :Karangeneng
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggah
Alamat :Karangeneng

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KeluhanUtama :Penurunan kesadarang
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri sejak tadi siang ± 3 jam SMRS tidak kejang dengan , saat pengkajian pasien masih
mengalami penurunan kesaran dengan GCS 2-1-3 membuka mata saat di rangsang nyeri namun tertidur kembali,

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ) ya, jenis: ....................... tidak
2. RiwayatPenyakitAlergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Tensi : 130/80
Nadi: 88
Suhu : 36,5
Respirasi : 22
GCS :2-1-3

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Tingkat kesdaran menurun
GCS : 2-1-3
2. Respon Pupil Melambat
Pupil Unisokor
3. Reflek neurologis tergangu
4. Fungsi Kognitif Terganggu

3. Therapi Obat

Nama Obat Dosis Kandungan Fungsi

(dalam mg atau
gram)
Inf. RL 1000cc/24 jam Natrium Klorida Cairan isotonik yang mampumembantu
meningkatkan volume cairan
Inj Antrain 3 x 1 gr Natrium Metamizole Meredakan neri, kram, demam dan
meringankan rasa sakit
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg mg Omeprazole Menghambat produksi asam lambung dan
menangani penyakit GERD
Inj. Citicolin 3 x 500 mg Citicolin 500 mg Meningkatkan aliran darah dan
konsumsi oksigen ke otak

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
1 07/09/2023 DS : Penurunan Setelah di lakukan tindakan 1. Memonitor S:
Pasien mengalami Kapasitas adatif asuhan keperaatan selama Pasien mengatakan sedikit
penurunan intracranial tanda/gejala
3x24 jam di harapkan pusing
kesadaran dan berhubungan Kapasitas Adatif peningkatan TIK O:
hanya respon dengan edema Intrakranial meningkat 1. Tekanan darah
membuka mata serebral (D.0066) - TD : 140/80 mmHg
meningkat dengan kritrial membaik
saat di rangsang
hasil : - Pupil : Unisokor TD : 125/80
nyeri
DO : (L.02014) 2. Tingkat kesdaran
- GCS : 2-1-3
1. Tekanan dara 1. Kognitif meningkat(5) meningkat
meningkat 2. Tekanan intrakranial 2. Memonitor Intake GCS : 4-3-4
TD : 130/80 menurun (5) A : Masalah Teratasi
Ouput
2. Tingkat
3. Sakit P : Intervensi Dihentikan
kesdaran kepalamenurun(5) - Urine : 1100ml/24
menurun 4. Gelisah menurun (5)
jam
GCS : 2-1-3 5. Tekanan darah sistolik
3. Respon Pupil membaik (5) 3. Memonitor Status
Melambat Manajemen peningkatan
Pernafasan
Pupil Unisokor tekanan intracranial (I.
4. Reflek 06194) - Terdapat bunyi Nafas
neurologis Observasi
tambahan : Ronchi
tergangu 1. Identifikasi Penyebab
5. Fungsi Kognitif Peningkatan TIK (mis: 4. Monitor stimulus
Terganggu Lesi, Ganguan
dengan Menyediakan
Metabolisme, edema
serebral ) lingkungan yang
2. Monitor
tenang
tanda/gejalapeningkatan
TIK tekanan darah R/ pasien Nampak
meningkat, tekanan nadi
nyaman
melebar, bradikardia,
polanafas ireguler, 5. Menghindari
kesadaran menurun)

3
 3. Monitor MAP (Mean pemberian cairan IV
Arterial Pressure)
hipotonik
4. Monitor Intake Ouput
5. Monitor Status Pernafasan - Inf RL 1500cc/24
6. Monitor Caira Serebro
jam
Spinalis (mis: Warna
Kositensi) 6. Memertahankan suhu
Terapiutik
tubuh normal
1. Monitor stimulus dengan
Menyediakan lingkungan - S : 36,5
yang tenang
7. Memonitor pola nafas
2. Berikan posisi semi
fowlef (Frekuensi,
3. Hindari pemberian cairan
kedalaman, usaha
IV hipotonik
4. Pertahankan suhu tubuh nafas)
normal
- RR : 22 x/Menit
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anti
konvulsan
2. Kolaborasi pemberian
Deuretik Osmosis
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja