RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 19 Oktober 2023 Jam :14.00

MRS tanggal : 18 Oktober 2023 No. RM : 385301
Ruang/Kelas : Lavender Diagnosa Masuk : Fimosis Post op

A. IDENTITASKLIEN
Nama : An. A Penanggung jawab biaya :
Usia : 4Thn Nama : Tn. K
Jenis kelamin : L Alamat : Turi Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Ayah
Agama : Islam Telepon : 085xxxx
Pendidikan : TK
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Tiwet lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakan Pasien Merasa Nyeri saat BAK, Nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri datang saat Ingin
BAK, nyeri hilang timbul, nyeri di rasa di sekitar bekas operasi dengan skala nyeri 6
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan : tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasan

1
 F. Data Fokus
Nadi: 110
Suhu : 36,5
Respirasi : 22
Spo2 : 98%

G. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,6 L: 13,2 – 17,3 gr/dl
P: 11,7 – 15,5 gr/dl
Leokosit 10,880 L: 3.800 – 10.600/ul
P: 3.600 – 11.000/ul
LED 25-55 10-20/ Jam
Diff Count 3-0-0-27-6-4-6 2-4/0-1/3-5/50-70/25-40
Trombosit 417.000 150.000 - 440.000/ul
Neutrofil 2890 1500-7000/ul
Lymposit 6960 1000-3700
PCV 40,0 L : 40 -52 $
P: 35 – 47 %
NLR 0,42 Cut aff 3,03

H. Therapi Obat

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

Inf D5 ½ Ns 1000 cc/24 jam Dextrose 5%+Nacl 0,45% Digunakan untuk memenuhi kebutuhan gula dalam tubuh
Anbacim 2 x 500 mg Cefurokxime Mengatasi infeksi bakteri seperti gonore, bronchitis,
tonsillitis, tengorokan
Antrain 3x 500 mg Natrium Metamizole Meredakan neri, kram, demam dan meringankan rasa
sakit

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
1 19/10/23 DS : Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
Ibu pasien Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, Ibu pasien anak mulai BAAk
mengatakan Pasien dengan Agen Keperawatan selama frekuensi, kualitas, tanpa rewel karena udah tidak
Merasa Nyeri saat pencedera fisik 1x24 jam di harapkan intensitas nyeri nyeri
BAK, Nyeri seperti (D.0077) tingkat nyeri menurun : O:
- Ibu pasien mengatakan
tertusuk tusuk, nyeri Kriteriahasil 1. Skala Nyeri 2
Pasien Merasa Nyeri
datang saat Ingin 1. Keluhan nyeri 2. Frekuensi Nadi 105
saat BAK, Nyeri seperti
BAK, nyeri hilang menurun (5) 3. Pasien Nampak
tertusuk tusuk, nyeri
timbul, nyeri di rasa di 2. Meringis menurun (5) nyaman
datang saat Ingin BAK,
sekitar bekas operasi, 3. Sikap protektif 4. Keadaan umum pasien
nyeri hilang timbul,
DO : menurun (5) baik
nyeri di rasa di sekitar
1. Skala Nyeri 6 4. Gelisah menurun (5) 5. Pasien nampak ceria
bekas operasi,
2. Frekuensi Nadi 5. Kesulitan tidur A : Masalah teratasi
R/ : pasien Nampak
110 menurun (5) P : Intervensi di hentikan
meringis
3. Pasien Nampak 6. Berfokus pada diri hentikan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
gelisa sendiri menurun(5)
- Skala nyeri 6
4. Pasien Nampak
Manajemen nyeri R/ : pasien Nampak
pucat
(I.08238) meringis
5. Pasien nampak
Observasi 3. Mengidentifikasi faktor
rewel
1. Identifikasi lokasi, yang memperberat nyeri dan
karakteristik, durasi, memperingn nyeri
frekuensi, kualitas, R/ pasien merasa tidak
intensitas nyeri nyenyak saat tidur dan
2. Identifikasi skala nyeri sering terbangun
3. Identifikasi faktor 4. Megidentifikasi Pengaruh

3
 yang memperberat nyeri pada kualitas hidup
nyeri dan memperingn R? Pasien mampu
nyeri mengontrol Nyeri dengan
4. Identifikasi respon baik
nyeri non verbal 5. Memonitor efek samping
5. Identifikasi Pengaruh pengunaan analgesik
nyeri pada kualitas - Injeksi Antrain 3x1)
hidup R/ pasien tidak ada reaksi
6. Monitor efek samping alergi
pengunaan analgesik 6. Memberikan teknik non
famakologi untuk
Terapeutik
menggurangi rasa nyeri
1. Berikan teknik non
destraksi relaksasi
famakologi untuk
R/ pasien merasa nyaman
menggurangi rasa
dan rileks saat melakukan
nyeri destraksi
teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi
7. Memfasilitas istirahat dan
Edukasi tidur
1. Anjurkan teknik non 8. Menjelaskan strategi
farmakologi untuk meredakan nyeri
mengurangi rasa nyeri R/ pasien mendengarkan
2. Kontrol lingkungan dengan baik dan koopratif
yang memperberat 9. Meganjurkan monior nyeri
nyeri secara mandiri
3. Fasilitas istirahat dan R/ pasien mampu
tidur mengontrol nyeri secara
4. Pertimbangkan sumber mandiri
nyeri dalam pemilihan
10. Berkolaborasi pemberian
strategi meredakan
analgesic
nyeri
R/ pasien merasa kesakitan
5. Jelaskan strategi
saat di berikan obat anti
meredakan nyeri
nyeri

4
1. Anjurkan monior yeri
secara mandarin

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik