RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 19 Oktober 2023 Jam : 14.00

MRS tanggal : 14 Oktober 2023 No. RM : 014316
Ruang/Kelas : Lavender Diagnosa Masuk : BPH

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Tn. A Penanggung jawab biaya :
Usia : 36 Thn Nama : Ny K
Jenis kelamin : P Alamat : Babat Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Babat lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Paien mengatakan nyei post operasi TURP, nyeri di rasa saat di buat aktifitas, nyeri seperti tertusuk tusuk,
nyeri hilang timbul dengan sklan 6
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan : tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasan

1
F. Data Fokus
Tensi:130/80
Nadi: 84
Suhu : 36,5
Respirasi : 20
Spo2 : 98%
G. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,3 L: 13,2 – 17,3 gr/dl
P: 11,7 – 15,5 gr/dl
Leokosit 21.530 L: 3.800 – 10.600/ul
P: 3.600 – 11.000/ul
LED 13-25 10-20/ Jam
Diff Count 1-0-0-80=13=6 2-4/0-1/3-5/50-70/25-40
Trombosit 173.000 150.000 - 440.000/ul
Neutrofil 17.200 1500-7000/ul
Lymposit 2790 1000-3700
PCV 34,9 L : 40 -52 $
P: 35 – 47 %
NLR 6,61 Cut aff 3,03
SGOT 16 <37
SGPT 20 <39

H. CATATAN LAIN-LAIN
1. Hasil USG : BPH
2. Hasil Foto Thorax : COR dan pulmo tidak nampak kelainan

2
 I. Therapi Obat

Nama Obat Dosis (dalam mg Kandungan fungsi

atau
gram)
Inf. NACL 1500cc/24 jam 39,34 g Na, dan 60,66 g Cl Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
Inj. Anbacim 3x1 Cefuroxime Mengobati berbagai infeksi bakteri
Inj. Tranex 3x1 Asam traneksamat 500 mg Mengatasi pendarahan akibat fibrinogen dari
pembekuan darah lain
Inj. Furosemide 3x1 Furosemide 40 mg Mengatasi penumpukan cairan, Menurunkan
tekanan dara tinggi, mencegah sroke, serangan
jantung, dan ganguan ginjal
Inj. Antrain 3x1 Natrium Metamizole Meredakan nyeri, kram, demam dan
meringankan rasa sakit

3
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
1 19/10/23 DS : Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Paien mengatakan Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, Paien mengatakan sudah
dengan Agen Keperawatan selama tiak nyeri dan keadaan
nyei post operasi frekuensi, kualitas,
mulai membaik,
pencedera fisik 1x24 jam di harapkan intensitas nyeri
TURP, nyeri di rasa O:
(D.0077) tingkat nyeri menurun : 1. Pasien nampak
saat di buat aktifitas, - Paien mengatakan nyei
Kriteriahasil rileks
nyeri seperti tertusuk post operasi TURP, nyeri
1. Keluhan nyeri 2. Pasien
tusuk, nyeri hilang di rasa saat di buat nampakmerasa
menurun (5)
timbul dengan sklan aktifitas, nyeri seperti nyaman
2. Meringis menurun (5)
3. Skala nyeri 2
6, 3. Sikap protektif tertusuk tusuk, nyeri
4. Tekanan darah :
DO: menurun (5) hilang timbul dengan 120/80
1. Pasien 4. Gelisah menurun (5) sklan 6, 5. Frekuensi nadi : 77
nampak 5. Kesulitan tidur A : Masalah teratasi
R/ : pasien Nampak
meringis P : intervensi d hentikan
meringis menurun (5)
6. Berfokus pada diri 2. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Pasien
sendiri menurun(5) - Skala nyeri 6
nampak
R/ : pasien Nampak
gelisa Manajemen nyeri
meringis
3. Skala nyeri 6 (I.08238)
3. Mengidentifikasi faktor
4. Tekanan Observasi

4
 darah : 1. Identifikasi lokasi, yang memperberat nyeri dan
130/80 karakteristik, durasi, memperingn nyeri

5. Frekuensi frekuensi, kualitas, R/ pasien merasa tidak

intensitas nyeri nyenyak saat tidur dan
nadi : 84
2. Identifikasi skala nyeri sering terbangun
3. Identifikasi faktor 4. Megidentifikasi Pengaruh
yang memperberat nyeri pada kualitas hidup
nyeri dan memperingn R/ Pasien mampu
nyeri mengontrol Nyeri dengan
4. Identifikasi respon baik
nyeri non verbal 5. Memonitor efek samping
5. Identifikasi Pengaruh pengunaan analgesik
nyeri pada kualitas - Injeksi Antrain 3x1)
hidup R/ pasien tidak ada reaksi
6. Monitor efek samping alergi
pengunaan analgesik 6. Memberikan teknik non
famakologi untuk
Terapeutik
menggurangi rasa nyeri
1. Berikan teknik non
destraksi relaksasi
famakologi untuk
R/ pasien merasa nyaman
menggurangi rasa
dan rileks saat melakukan
nyeri destraksi
teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi
7. Memfasilitas istirahat dan
Edukasi tidur
1. Anjurkan teknik non 8. Menjelaskan strategi

5
 farmakologi untuk meredakan nyeri
mengurangi rasa nyeri R/ pasien mendengarkan
2. Kontrol lingkungan dengan baik dan koopratif
yang memperberat 9. Meganjurkan monior nyeri
nyeri secara mandiri
3. Fasilitas istirahat dan R/ pasien mampu
tidur mengontrol nyeri secara
4. Pertimbangkan sumber mandiri
nyeri dalam pemilihan
10. Berkolaborasi pemberian
strategi meredakan
analgesic
nyeri
R/ pasien merasa
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri kesakitan saat di berikan

1. Anjurkan monior yeri obat anti nyeri

secara mandarin

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik