RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 19 Oktober 2023 Jam :14.00

MRS tanggal : 16 Oktober 2023 No. RM : 385301
Ruang/Kelas : Lavender Diagnosa Masuk : Hidrokel Testis D

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Tn S Penanggung jawab biaya :
Usia : 49Thn Nama : Ny. P
Jenis kelamin : L Alamat : Kuluran Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Istri
Agama : Islam Telepon : 085xxxx
Pendidikan : TK
Pekerjaan : Guru
Alamat : kuluran lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan nyeri post operasi hidrotomy pada testis sebela kana, nyeri di rasa saat di buak aktifitas
miring ke kanan dank e kiri,nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 8.
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan : tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasan

1
 F. Data Fokus
Tekaan dar : 120/67
Nadi: 92
Suhu : 36,5
Respirasi : 22
Spo2 : 98%

G. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 8,4 L: 13,2 – 17,3 gr/dl
P: 11,7 – 15,5 gr/dl
Leokosit 6.330 L: 3.800 – 10.600/ul
P: 3.600 – 11.000/ul
LED 35-55 10-20/ Jam
Diff Count 20.0.0.57.15.8 2-4/0-1/3-5/50-70/25-40
Trombosit 257.000 150.000 - 440.000/ul
Neutrofil 3630 1500-7000/ul
Lymposit 950 1000-3700
PCV 26,1 L : 40 -52 $
P: 35 – 47 %
NLR 3,82 Cut aff 3,03

H. Therapi Obat
Nama Obat Dosis (dalam mg atau Kandungan fungsi
gram)

Inf. Nacl 1500cc/24 jam 39,34 g Na, dan 60,66 g Cl Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
Inj Anbacim 3x1 Cefuroxime Mengobati berbagai infeksi bakteri
Inj. Antrain 3x1 Natrium Metamizole Meredakan nyeri, kram, demam dan meringankan
rasa sakit

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
1 19/10/23 pasien mengatakan Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
nyeri post operasi Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, pasien mengatakan badan
hidrotomy pada dengan Agen Keperawatan selama frekuensi, kualitas, mulai membaik dan sudah
testis sebela kana, pencedera fisik 1x24 jam di harapkan intensitas nyeri tidak nyeri
(D.0077) tingkat nyeri menurun :
nyeri di rasa saat di - pasien mengatakan O:
Kriteriahasil
buak aktifitas miring nyeri post operasi 1. Skala nyeri 2
1. Keluhan nyeri
ke kanan dank e menurun (5) hidrotomy pada testis 2. Pasien Nampak
kiri,nyeri hilang 2. Meringis menurun (5) sebela kana, nyeri di rasa rileks
timbul dengan skala 3. Sikap protektif saat di buak aktifitas 3. Tekanan darah :
nyeri 8 menurun (5) miring ke kanan dank e 110/80
DO: 4. Gelisah menurun (5) kiri,nyeri hilang timbul 4. Frekuensi nadi : 74
1. Skala nyeri 8 5. Kesulitan tidur dengan skala nyeri 8 A : masalah teratasi
2. Pasien menurun (5) R/ : pasien Nampak P: Intervensi di hentikan
Nampak 6. Berfokus pada diri meringis
meringis sendiri menurun(5) 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Pasien Manajemen nyeri - Skala nyeri 8
Nampak (I.08238) R/ : pasien Nampak
gelisa Observasi meringis
1. Identifikasi lokasi, 3. Mengidentifikasi faktor
4. Tekanan
karakteristik, durasi, yang memperberat nyeri dan
darah :
frekuensi, kualitas, memperingn nyeri
120/80
intensitas nyeri R/ pasien merasa tidak
5. Frekuensi nyenyak saat tidur dan
2. Identifikasi skala nyeri
nadi : 92 sering terbangun
3. Identifikasi faktor
4. Megidentifikasi Pengaruh

3
 yang memperberat nyeri pada kualitas hidup
nyeri dan memperingn R? Pasien mampu
nyeri mengontrol Nyeri dengan
4. Identifikasi respon baik
nyeri non verbal 5. Memonitor efek samping
5. Identifikasi Pengaruh pengunaan analgesik
nyeri pada kualitas - Injeksi Antrain 3x1)
hidup R/ pasien tidak ada reaksi
6. Monitor efek samping alergi
pengunaan analgesik 6. Memberikan teknik non
famakologi untuk
Terapeutik
menggurangi rasa nyeri
1. Berikan teknik non
destraksi relaksasi
famakologi untuk
R/ pasien merasa nyaman
menggurangi rasa
dan rileks saat melakukan
nyeri destraksi
teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi
7. Memfasilitas istirahat dan
Edukasi tidur
1. Anjurkan teknik non 8. Menjelaskan strategi
farmakologi untuk meredakan nyeri
mengurangi rasa nyeri R/ pasien mendengarkan
2. Kontrol lingkungan dengan baik dan koopratif
yang memperberat 9. Meganjurkan monior nyeri
nyeri secara mandiri
3. Fasilitas istirahat dan R/ pasien mampu
tidur mengontrol nyeri secara
4. Pertimbangkan sumber mandiri
nyeri dalam pemilihan
10. Berkolaborasi pemberian
strategi meredakan
analgesic
nyeri
R/ pasien merasa kesakitan
5. Jelaskan strategi
saat di berikan obat anti
meredakan nyeri
nyeri

4
1. Anjurkan monior yeri
secara mandarin

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik