PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajiantgl. : 29 September 2023 Jam : 14.00

MRStanggal : 27 September 2023 No. RM : 303071
Ruang/Kelas : Teratai Diagnosa Masuk : Appendicitis ( post Op Laparascopy)
A. IDENTITASKLIEN
Nama :Sdr R Penanggung jawab biaya:
Usia : 22 Tahun Nama : Tn. S
Jenis kelamin: Prempuan Alamat : SukoliloLamongan
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Ayah
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : Setara S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Sukolilo Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. KeluhanUtama : Nyeri
2. RiwayatPenyakitSekarang : pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah, nyeri seperti di tusuk
tusuk, nyeri di rasa saat di buat bergerak, nyeri perut terus menerus, skala nyeri 8, pasien juga
mengatakan merasa mual dan ingin muntah setela habis operasi laparascopy, nafsu makan menurun,
pasien hanya makan 2-3 sendok saja, pasien Nampak meringis kesakitan dan Nampak sedikit pucat.
3.

C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: .......................  tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: .......................  tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: .......................  tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan
keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali
beraktifitas seperti biasanya

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari(D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi : 3x1 / Hari Frekuensi : ±1500 jam
Jenis: Nasi Lembek, Ayam, Jenis: Air putih
Diit- Diit-
Alergi- Alergi-

2. Eliminasi
BAK :3-4x/hari Warna : Kuning jernih
BAB : 2x/minggu Warna : Kuning Konsistensi: Khas

3. Kebersihandiri
Mandi : Di seka 1x/hari
Keramas: 1 x/Minggu
Sikatgigi: 1x/hari
Memotong kuku: 1x/Minggu
4. Istirahat dan aktifitas

1
 Tidurmalam: 5jam/hari jam 21.00 s/d 05.00 (pasien sering terbangun)
Aktivitas:19 jam/hari jenis terbaring di kamar tidur

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu : Tidak ada

5. KesanUmum : Lemas
6. Tanda–tandavital :
Tensi:120/80 Nadi: 80 Suhu : 36,5 Respirasi : 20
G. PENGKAJIAN PERSISTEM(ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 BarrelChest

2. PolaNafas
a. Frekwensi Nafas 20 x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
 Ireguler Biot Apnea
 Hiper Ventilasi HipoVentilasi lain-lain

3. GerakanPernafasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain
 Substernal Suprasternal  FlailChest

Palpasi : Tampak
1. Tractil Fremitis / FremitusVokal
Meningkat Lokasi paru kanan dan kiri
 Menurun Lokasi…………..
 Lain-lain

Perkusi : Sonor

Auskultasi : ICS 5 mid Clavicula line sinistra

Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi…………..
 Wheezing Lokasi…………..
 Rales Lokasi…………..
 Ronchi Lokasi…………..
 Krepitasi Lokasi…………..
 Friction Rap Lokasi…………..
d. Resonenlokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan(tidak mengunakan alat bantu nafas )

 Nasal  Bagand Mask Tracheostomi
 Masker Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus:
 Tak tampak
 Tampak, letak :……………

Pulsasi Jantung :
2
  Tak tampak
 Tampak, letak :……………
Palpasi :
Iktus :
 Takteraba
 Teraba, letak :ICS 5 mid Clavicula line sinistra
Pulsasi Jantung :
 Takteraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal,Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidakada.

Perkusi : Pekak

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Normal
Bunyi Jantung II: Normal
Bunyi Jantung III : tidak ada bunyi tambahan

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi 80x/menit
Reguler Kuat
 Irreguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Irreguler
Abnormal:

3. TekananDarah : 120/80 mmHg

4. BunyiJantung: Normal
Tambahan Ada Tidak, jenis……………….

5. LetakJantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid Clavicula line sinistra

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15

2. Refleks
Normal Parese  HemiParese
 Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :ya  tidak

4. Kejang: ya  tidak
5.Lain-lain………………..
3
Penginderaan
1. Mata(Penglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
 Eksoptalmus Lain-lain
b. Visus 6/6
c. Pupil :
Isokor Unisokor
 Miosis Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif Negatif
e. Gerak Bola Mata: Normal Menyempit
f. Medan Penglihatan: Normal Menyempit
g. ButaWarna:  tidak  ya,jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan Penciuman : Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel:  normal anomaly  keterangan………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea:  Ya,Jenis ………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya tidak
e. Tinitus :  ya tidak

4. Perasa: Normal Tremor Parese

 Lain-lain, sebutkan………

5. Peraba Normal  Kelainan, sebutkan……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
 Oliguria Nyeri Retensi
 Poliuria Panas Hematuria
 Disuria Sering Nokturia
 PasangKateter  Sistostomi Nokturia
Pencernaan
1. Mulut danTenggorokan
a. Selaput LendirMulut  Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor  lain-lain…………….
c. Rongga Mulut  Tidakberbau Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan:
 Sakit menelan / nyeritekan
 Suiltmenelan  tidak nyeri tengorokan
e. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
 Nyeri tekan, lokasi…………….
 Bejolan, lokasi………………
f. PembesaranHepar : ya  tidak
g. PembesaranLien : ya  tidak
h. Asites : ya  tidak
i. Lain-lain…………………..
4
 2. Masalah Usus Besar dan Rectum /Anus
BAB ........................... x/menit
 TidakAdaMasalah Diare Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  FaecesBerlendir  Wasirlain-lain
Obat Pencahar  Ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot danTulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas terbatas
Kemampuan kekuatanotot
Fraktur: Tidak ya  lokasi……………
Dislokasi: Tidak ya  lokasi……………
Haemotom :Tidak ya  lokasi……………

2. Integumen
Warnakulit : Sawo matang Akral :
 Ikterik Hangat
 Siasonik Panas
 Pucat  DinginKering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor: Elastik  Tidak elastik

TulangBelakang
 LordosisScoliosis Kiposis  Tidak ada masalah

Reproduksi
Laki-laki :
KelaminBentuk : normal  tidak normal,Ket.............…...
KebersihanAlatKelamin :bersih kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan ya tidak

Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan ……………………..

SiklusHaid : 5 hari

Endokrin
1. FaktorAlergi ya  tidak
Manifestasi……………………
Cara mengatasi………………..

2. Pernah mendapatImunisasi
 BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan :Pasien lupa imunisasi yang di lakukan

3. Kelainan endokrin :Tidak ada

5
 H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilainormal)

Laboratorium Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,5 L: 13,2 – 17,3 gr/dl
P: 11,7 – 15,5 gr/dl
Leokosit 20.010 L: 3.800 – 10.600/ul
P: 3.600 – 11.000/ul
LED 20-35 10 – 20/jam
DIFF Count 0-00-82-10-8 2-4/0-1/50-70/25-40/2-8
PCV 39,3 L : 40-52 %
P :35-47%
Trombosit 285.000 150.000-440.00/ul
Neutrifil Absolut 16470 1500-7000/ul
Lymposhit Absolut 2060 1000-3700
NLR 8 Cut Off 3-13

I. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg
atau
gram)
Inf. Asering 1500cc/24 jam Calsium chloride Membantu mencukupi gizi dan
postassium chloride, nutrisi serta mengatasi dehidrasi
sodium chloride,
sodium acetate
Inf. Metronidazole 3 x 500 mg Metronidazole Antibiotik untuk mengobati
infeksi bakteri di berbagai organ
tubuh, termasuk di saluran
pencernaan paru, paru darah dan
saluran kemih
Inj Antrain 3x1 Natrium Metamizole Meredakan neri, kram, demam dan
meringankan rasa sakit
Inj. Ceftriaxone 2x1 Ceftriaxone Mengobati infeksi bakteri di
berbagai tubuh
Inj. Ranitidon 2 x 50 mg Ranitidine Hcl 150 mg Penghambat histamin, yang
berkerja memblokir histamin yang
merangsang pelepasan asam
lambung
Inj Ondancentron 3x1 Ondancentron Mengobati gejala mual muntah
Hydrochloride

J. CATATANLAIN-LAIN

Lamongan, 29 september 2023

Mahasiswa,

.Samiadi

6
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 29/09/23 DS : Appendicitis Nyeri Akut (D.0077)
pasien mengatakan nyeri perut kanan
bawah, nyeri seperti di tusuk tusuk,
nyeri di rasa saat di buat bergerak, Distensi abdomen
nyeri perut terus menerus, skala
nyeri 8,
DO: Agen pencedera fisik
1. Pasien Nampak meringis
2. Pasien Nampak Gelisa
3. Skala Nyeri 8 Nyeri
4. Tekanan darah 120/80
5. Frekuensi Nafas :
20x/menit
6. Frekuensi Nadi 80
x/menit

2. 29/09/23 DS : Tindakan post op Nausea

pasien mengatakan merasa mual dan cholecystectomi (D.0076)
ingin muntah setela habis operasi
laparascopy, nafsu makan menurun,
DO:
1. Pasien hanya makan 2-3 Distensi abdomen
sendok saja
2. Mukosa bibir pasien
kering Absorbsi nutrisi tidak
3. Pasien tampak pucat adekuat

Mual muntah

Nausea

3. 29/09/23 DS: Lesi Resiko Infeksi

Pasien mengatakan nyeri di area (D.0141)
operasi
DO: Kerusakan Kulit
1. Luka sayatan bekas
pembedahan tertutup oleh
perban
kemerahan
2. Leukosit : 20.020/ul
3. Neutrifil Absolut :
16470/ul
4. Area bekas operasi sedikit Resiko Infeksi
kemerahan
5. Tidak ada pembekaan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen Pencederaan Biologis (D.0077)
2. Nausea b/d Ganguan Pada Esofagus (D.0076)
3. Resiko Infeksi Ditandahi dengan efek prosedur invansif (D.0141)

7
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi (SIKI)

No (SLKI)
1. 1. Setelah di lakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
harapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
menurun : nyeri
Kriteriahasil 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor yang
(5) memperberat nyeri dan memperingn
2. Meringis menurun (5)kkk nyeri
3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi respon nyeri non verbal
(5) 5. Identifikasi Pengaruh nyeri pada
4. Gelisah menurun (5) kualitas hidup
5. Kesulitan tidur menurun 6. Monitor efek samping pengunaan
(5) analgesik
6. Berfokus pada diri sendiri
Terapeutik
menurun(5)
1. Berikan teknik non famakologi
untuk menggurangi rasa nyeri
destraksi relaksasi

Edukasi
1. Anjurkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
1. Anjurkan monior yeri secara
mandarin

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
2. 2. Setelah di lakukan tindakan MANAJEMEN MUAL (I.03117)
Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Identifikasi pengalaman mual
harapkan Tingkat Nausea 2. Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup
menurun dengan
3. Monitor mual
Kriteriahasil :
4. Monitor Asupan Nutrisi
(L.08065) Terapiutik
1. Nafsu makan 1. Kurangi atau hilangkan keadaan
meningkat (5) penyebab mual
2. Keluhan Mual menurun 2. Berikan jumlah makanan dalam
(5) bentuk kecil dan menarik
3. Perasaan ingin muntah Edukasi
menurun (5) 1. Anjurkan Istirahat dan tidur yang
4. Diaforesis menurun (5) cukup
5. Pucat Membaik(5) 2. Anjurkan sering membersikan
mulut
8
 6. Takikardia membaik 3. Anjurkan makanan tinggi
(5) karbohidrat
4. Ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengatasi mual
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antimetik

3. 3. Setelah di lakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539)

Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Monitor tanda gan gejala infeksi
harapkan tingkat infeksi Terapiutik
menurun : 1. Batasi jumlah pengunjung
(L. 14137) 2. Berikan perawatan kulit di area
1. Kebersihan tangan edema
meningkat (5) 3. Pertahankan teknik aseptic pada
2. Kemerahan menurun pasien
(5) Edukasi
3. Nyeri Menurun (5) 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Bengkak menurun 2. Ajarkan mencuci tangan dengan
(5) benar
5. Kultur area luka 3. Ajarkan cara memeriksa luka
membaik (5) operasi
4. Anjurkan meningkat asupan
nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi emberian imunisasi

9
 IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx. Implementasi Respon Pasien Paraf
Kep No Perawat
29/09/23 I 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Pasien Nampak Meringis
08.00 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Nyeri perut kanan bawah
08.11 I 2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Pasien Nampak meringis
- Skala Nyeri 8
08.15 I 3. Mengdentifikasi faktor yang 3. Pasien Nampak gelisa
memperberat nyeri dan
memperingn nyeri
- Nyeri saat di buat aktifitas
08.30 I 4. Memonitor efek samping 4. Pasien tidak memiliki
pengunaan analgesik reaksi alergi
- Pemberian Inj. Antrain
08.40 I 5. Memberikan teknik non 5. Pasien Nampak rileks
famakologi untuk
menggurangi rasa nyeri
destraksi relaksasi
09.11 I,II - Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam dengan cara
tarik nafas dengan
hembuskan melaluhi mulut
09.30 I 6. Mengontrol lingkungan yang 6. Pasien meras nyaman
memperberat nyeri
- Menyediakan kamar yang
nyaman
09.55 I 7. Mempertimbangkan sumber 7. Pasien Kooperatif
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
10.11 I 8. Berkolaborasi pemberian 8. Pasien merasa kesakitan
analgesic saat di berikan injeksi
- Pemberian Obat Antrain Antrain dan drip tramadol

10.30 II 9. Mengidentifikasi pengalaman 9. Pasien Nampak sedikit

mual gelisah
- Merasa mual saat habis
selesai tindakan operasi

10.45 II 10. Memonitor Asupan Nutrisi 10. Pasien Kooperatif

- Makan sedikit tapi sering

10.55 II 11. Memberikan jumlah makanan 11. Pasien menerimah

dalam bentuk kecil dan makanan yang di sajikan
menarik ahli gizi dan perlahan
tingkat nafsu makan
mulai meningkat dan
mual berkurang
11.00 I,II,III 12. Menganjurkan Istirahat dan 12. Pasien istirahat dengan
tidur yang cukup cukup

10
 11.15 II 13. Menganjurkan sering 13. Pasien kooperatif
membersikan mulut
11.45 II 14. Berkolaborasi pemberian 14. Pasien merasa kesakitan
antimetik saat di masukan ijeksi
- Inj. Ondancentron ondancentron
12.00 III 15. Menjelaskan tanda dan gejala 15. Pasien menerima
infeksi penjelasan dengan baik

12.15 I,III 16. Berkolaborasi pemberian 16. Pasien merasa kesakitan

antibiotic saat pemberian obat
- Pemberian Antibiotik antibiotic
berupa inje ceftriaxone
dan inf metronidazole
12.30 I,III 17. Memonitor tanda gan gejala 17. Pasien Nampak meringis
infeksi
- Terdapat sedikit
pendarahan dan
kemerahan di area luka
dan leukosit pasien 18. Pasien merasa nyaman
meningkat : 20.010
12.45 III 18. Mempertahankan teknik
aseptic pada pasien 19. Pasien Kooperati
- Teknik aseptip terjaga
12.55 I,II,II 19. Mengajarkan mencuci tangan 20. Pasien kooperatif
dengan benar
13.00 II,III 20. menganjurkan meningkat 21. Pasien menerima dan
asupan nutrisi memakan masakan yang
13.15 II,III 21. Asupan Nutrisi pasien tinggi di sediakan ahli gizi
kalori dan protein
22. Pasien Nampak sediki
rileks
13.35 II,III 22. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan
- Pasien dapat infus asering
1500cc/24 jam
- Pasien minum sebanyak ±
1500 cc/24 jam
30/09/23 I 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Pasien Nampak sedikit
08.00 karakteristik, durasi, Meringis
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Nyeri perut kanan baah
08.11 I 2. Mengidentifikasi skala
nyeri 2. Pasien Nampak sedikit
- Skala Nyeri 6 meringis
08.15 I 3. Mengdentifikasi faktor 3. Pasien Nampak sedikit
yang memperberat nyeri gelisa
dan memperingn nyeri
- Nyeri saat di buat aktifitas
08.30 I 4. Memonitor efek samping 4. Pasien tidak memiliki
pengunaan analgesic reaksi alergi
- Pemberian Inj. Antrain
11
08.40 I 5. Berkolaborasi pemberian 5. Pasien merasa kesakitan
analgesic saat di berikan injeksi
- Pemberian Obat Antrain dan drip tramadol
inj.Antrain
09.11 II 6. Mengidentifikasi 6. Pasien Nampak sedikit
pengalaman mual gelisah
- Merasa mual saat habis
selesai tindakan operasi

09.30 II 7. Memonitor Asupan Nutrisi 7. Pasien Kooperatif

- Makan sedikit tapi sering

12.15 II 8. Memberikan jumlah 8. Pasien menerimah

makanan dalam bentuk makanan yang di sajikan
kecil dan menarik ahli gizi dan perlahan
tingkat nafsu makan
mulai meningkat dan
mual berkurang
12.30 II 9. Menganjurkan Istirahat dan 9. Pasien istirahat dengan
tidur yang cukup cukup
12.45 II 10. Berkolaborasi pemberian 10. Pasien merasa kesakitan
antimetik saat di masukan ijeksi
- Inj. Ondancentron ondancentron
12.55 I,II,III 11. Berkolaborasi pemberian 11. Pasien merasa kesakitan
antibiotic saat pemberian obat
- Pemberian Antibiotik antibiotic
berupa ceftriaxone dan inf
metronidazole
13.15 III 12. Mempertahankan teknik 12. Pasien merasa nyaman
aseptic pada pasien
- Teknik aseptip terjaga
13.35 I,III 13. Mengajarkan mencuci 13. Pasien Kooperati
tangan dengan benar
13.45 II,III 14. menganjurkan meningkat 14. Pasien kooperatif
asupan nutrisi
14.00 II,III 15. Asupan Nutrisi pasien 15. Pasien menerima dan
tinggi kalori dan protein memakan masakan yang
di sediakan ahli gizi

14.02 II,III 16. Menganjurkan 16. Pasien Nampak sediki

meningkatkan asupan rileks
cairan
- Pasien dapat infus asering
1500cc/24 jam
- Pasien minum sebanyak ±
1500 cc/24 jam

12
01/10/23 I 1. Mengidentifikasi skala 1. Pasien Nampak Rileks
08.00 nyeri
- Skala Nyeri 3
08.11 I 2. Berkolaborasi pemberian 2. Pasien merasa kesakitan
analgesic saat di berikan injeksi
- Pemberian Obat Antrain Antrain dan drip tramadol

08.15 II 3. Berkolaborasi pemberian 3. Pasien merasa kesakitan

antimetik saat di masukan ijeksi
- Inj. Ondancentron ondancentron
08.30 III 4. Berkolaborasi pemberian 4. Pasien merasa kesakitan
antibiotic saat pemberian obat
- Pemberian Antibiotik antibiotic
berupa ceftriaxone dan inf
metronidazole
08.40 III 5. Mempertahankan teknik 5. Pasien merasa nyaman
aseptic pada pasien
- Teknik aseptip terjaga
09.99 II,III 6. Asupan Nutrisi pasien 6. Pasien menerima dan
tinggi kalori dan protein memakan masakan yang
di sediakan ahli gizi

13
 EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Evaluasi Paraf

Kep No Perawat
29/09/23 I S:
14.00 pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah sedikit
berkurang, nyeri seperti di tusuk tusuk, nyeri di rasa saat di
buat bergerak, nyeri perut terus menerus, skala nyeri 6,
O:
1. Pasien Nampak meringis
2. Pasien Nampak Gelisa
3. Skala Nyeri 6
4. Tekanan darah 110/80
5. Frekuensi Nafas : 16x/menit
6. Frekuensi Nadi 82 x/menit
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Di lanjutkan

29/09/23 II S:
14.00 pasien mengatakan merasa masih mual namun sudah tidak
ingin muntah,
O:
1. Pasien makan dengan porsi sedikit tapi sering
2. Mukosa bibir pasien lembab
3. Pucat berkurang
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Di lanjutkan

29/09/23 III S:
14.00 Pasien mengatakan nyeri di area operasi sedikit
berkurang
O:
1. Luka sayatan bekas pembedahan tertutup oleh
perban
2. Leukosit : 20.020/ul
3. Neutrifil Absolut : 16470/ul
4. Area bekas operasi sedikit kemerahan
5. Tidak ada pembekaan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Di lanjutkan

30/09/23 I S:
14.00 pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
berkurang
O:
7. Pasien Nampak sedikit rileks
8. Skala Nyeri 4
9. Tekanan darah 120/80
10. Frekuensi Nafas : 20x/menit
11. Frekuensi Nadi 89 x/menit
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Di lanjutkan

30/09/23 II S:
14.00 pasien mengatakan merasa sudah tidak mual dan
muntah
O:
1. Pasien sudah makan dalam porsi norml

14
 2. Mukosa bibir pasien lembab
3. Keadaan umum cukup
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan

30/09/23 III S:
14.00 Pasien mengatakan nyeri di area operasi sedikit
berkurang
O:
1. Luka sayatan bekas pembedahan tertutup oleh
perban
2. Leukosit : 20.020/ul
3. Neutrifil Absolut : 16470/ul
4. Tidak ada kemerahan di area luka
5. Tidak ada pembekaan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Di lanjutkan

01/10/23 I S:
14.00 pasien mengatakan sudah tidak nyeri perut kanan
bawah
O:
1. Pasien rileks
2. Skala Nyeri 3
3. Tekanan darah 120/80
4. Frekuensi Nafas : 18x/menit
5. Frekuensi Nadi 85 x/menit
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan

01/10/23 III DS:

14.00 Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
DO:
1. Luka sayatan bekas pembedahan tertutup oleh
perban
2. Tidak ada kemerahan di area luka
3. Tidak ada pembekaan
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan

15