RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 29 September 2023 Jam : 08.00

MRS tanggal : 25 September 2023 No. RM :381050
Ruang/Kelas : Teratai DxMasuk :DM + Gangren Pedis Distra

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Tn. S Penanggung jawab biaya:
Usia : 40 Tahun Nama : Ny. R
Jenis kelamin: Laki Laki Alamat :Karangeneng
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Istri
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Karangeneng

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien megatakan nyeri luka kaki kanan post oprasi Debridemen, nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri saat di
gerakan, nyeri hilang timbul, pasien Nampak meringis dan gelisah, Skala Nyeri 6 tekanan darah meningkat 130/80 mmHg
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan : DM + HT tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

A. PEMERIKSAAN FISIK

1
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Tensi:130/80
Nadi: 82
Suhu : 36,4
Respirasi : 22
Spo2 : 98%
GCS : 4-5-6

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa

3. Terapi Obat

Nama Obat Dosis (dalam mg Kandungan fungsi

atau
gram)

Inf. RL 1500cc/24 jam Kalsium klorida, Kalium klorida, Membantu meningkatkan cairan dalam tubuh
natrium laktat dan natrium
klorida
Inf. Metronidazole 3 x 500 mg Metronidazole Antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri di
berbagai organ tubuh, termasuk di saluran
pencernaan paru, paru darah dan saluran
kemih
Inj Santagesik 3 x 1 gr Metamizole sodium Mengatasi nyeri akut atau kronik berat
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Ceftriaxone Mengobati infeksi bakteri di berbagai tubuh
Inj. Actrapid 3 x 6 ui Human monocomponent Mengontrol kadar glukosa darah

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
21/9/2023 DS : Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Megidentifikasi lokasi, S:
1 Pasien megatakan Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, Pasien megatakan sudah tidak
nyeri luka kaki dengan Agen Keperawatan selama frekuensi, kualitas, nyeri kaki
kanan post oprasi O:
Debridemen nyeri pencedera 1x24 jam di intensitas nyeri
1. skala nyeri 2,
seperti tertusuk fisik(D.0077) harapkan tingkat - nyeri luka kaki kanan 2. tekanan darah pasien
tusuk, nyeri saat di nyeri menurun : post oprasi meningkat 120/80
gerakan, nyeri Kriteriahasil Debridemen nyeri mmHg
hilang timbul. 3. Pola Nafas 16x/
DO: 1. Keluhan nyeri seperti tertusuk tusuk,
menit.
1. skala nyeri 6, menurun (5) nyeri saat di gerakan, 4. Pasien Nampak rileks
2. tekanan 2. Meringis menurun nyeri hilang timbul. 5. Frekuensi nadi
darah pasien (5)kkk R/ Pasien Nampak 83x/menit
meningkat A : Masalah Teratasi
130/80 3. Sikap protektif meringis
P : Intervensi Dihentikan
mmHg menurun (5) 2. Megidentifikasi skala
3. Pola Nafas 4. Gelisah menurun nyeri
22x/ menit. (5) - Skala nyeri : 6
4. Pasien
Nampak 5. Kesulitan tidur
R/ :Pasien tampak
meringis menurun (5)
meringis
5. Pasien 6. Berfokus pada diri
Nampak sendiri menurun(5) 3. Megidentifikasi faktor
gelisa
yang memperberat nyeri
6. Frekuensi Manajemen nyeri
nadi dan memperingn nyeri
(I.08238)
8x/menit R/: pasien koopratif
Observasi
4. Memonitor efek samping
1. Identifikasi lokasi,
pengunaan analgesik
karakteristik,
- Inj Antrain 3x1
durasi, frekuensi,
R/ : tidak ada efek
kualitas, intensitas
samping alergi

3
 nyeri 5. Memberikan teknik non
2. Identifikasi skala famakologi untuk
nyeri menggurangi rasa nyeri
3. Identifikasi faktor destraksi relaksasi
yang memperberat R/ pasien merasa nyaman
nyeri dan terhadap terapi yang di
memperingn nyeri berikan
4. Identifikasi respon 6. Menganjurkan teknik non
nyeri non verbal farmakologi untuk
5. Identifikasi mengurangi rasa nyeri
Pengaruh nyeri R/ pasien menerima
pada kualitas ajaran dengan baiuk
hidup 7. Mengotrontrol
6. Monitor efek lingkungan yang
samping memperberat nyeri
pengunaan R/: pasien dapat
analgesik mengontrol nyeri dengan
baik
Terapeutik
8. Menfasilitas istirahat dan
1. Berikan teknik non
tidur
famakologi untuk
R/: pasien sering
menggurangi rasa
terbangun di karenakan
nyeri destraksi
menahan nyeri
relaksasi
9. Menjelaskan strategi
Edukasi meredakan nyeri
1. Anjurkan teknik R/ pasien mendengarkan
non farmakologi dengan baik tentang tahap
untuk mengurangi tahap untuk meredakan
rasa nyeri nyeri
2. Kontrol lingkungan

4
 yang memperberat 10. Berkolaborasi pemberian
nyeri analgesic
3. Fasilitas istirahat - Inj. Antrain 3x1
dan tidur R/: pasien merasakan
4. Pertimbangkan kesakitan saat
sumber nyeri dalam pemberian obat melalui
pemilihan strategi intravena
meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1. Anjurkan monior
yeri secara
mandarin

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesik