FORMAT PENGKAJIAN

DATA – DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA :
 Nama Pasien :A.n B

 Jenis kelamin :laki-laki

 Umur :9 tahun

 Status perkawinan :-

 Pekerjaan :TK B

 Agama :

 Pendidikan terakhir :

 Alamat :Gedung adem Bojonegoro

 Tanggal/Jam MRS :31 April 2020

 Tanggal/Jam pengkajian : 1 Mei 2020

DIAGNOSA MEDIS : .Hidrosefalus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......

Penanggung Jawab :
 Nama Pasien : A.n B

 Jenis kelamin :laki-laki

 Umur :9 tahun

 Status perkawinan :-

 Pekerjaan :TK B

 Agama :

 Pendidikan terakhir :

 Alamat : Gedung adem Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA :Sakit Kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( P Q R S T )

P : provokes, Apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri; apakah ada hal yang
palliative menyebabkan kondisi memburuk/membaik; apa yang
(penyebab) dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai
mengganggu tidur.
Q : quality Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah rasanya
(kualitas) tajam, sakit, seperti diremas, menekan, membakar, nyeri
berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan pasien
menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya).
R : Radiates Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada satu titik.
(penyebaran)
S : severety Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10 dengan 0
(keparahan) berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit. Cara lain adalah
menggunakan skala FACES untuk pasien anak-anak lebih dari 3
tahun atau pasien dengan kesulitan bicara
T : time (waktu) Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau
tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus-menerus atau
kadang-kadang; apakah pasien pernah mengalami nyeri
seperti ini sebelumnya

4. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU

Sejak 4 tahun yang lalu, sering mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala
kemudian pandangan terasa kabur di sertai muntahmuntah. Mata kabur dan
kemudian semakin terganggu penglihatannya. Mengeluh sakit di bagian
kepala, kemudian benjolan di daerah dahi, semakin hari semakin membesar.
Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit berjalan. Sering menderita batuk pilek dan
demam.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mengalami hidrosefalus, tidak ada
riwayat diabetes. Genogram (-)

6. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

NO AKTIVITAS DI RUMAH DI RS
a. Makan dan Pasien merasa mual dan Diet cair pasien diberikan
minum kadang diikuti muntah. melalui NGT habis sesuai
Makan 3 kali sehari., terapi
habis 2-4 sendok saja.
BB 23 kg.TB tidak
terukur. Pasien terlihat
kurus kering.

b. Pola eliminasi BAB agak lunak

Produksi urine ± 1500
ml,frekuensi sering 3x/hari,menggunakan
dengan bantuan, warna pampers.
kuning muda. BAB
kebiasaan 1x/hari,
sudah 4 hari tidak BAB.

c. Pola istirahat
- -
/ tidur
 d. Kebersihan
Tidak ada Tidak ada
diri

7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Yang mengasuh anak : Ibu kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : -
4. Pembawaan secara umum : -
5. Lingkungan rumah : -
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Compos mentis. GCS 4,5,6
b. Tanda – tanda vital :
TD; 110/60mmHg, N: 100x/m, RR: 20x/m, S: 36oC
Antropometri :
BB : 23 kg

b. Pemeriksaan kepala dan leher :

Kepala

Inspeksi : Tampak ada pembesaran pada dahi dan bentuk kepala ada yang
membesar. Wajah tampak sunset phenomena

Palpasi : Terdapat benjolan di kepala dan dahi.

Leher Inspeksi : Tidak ada luka, tidak terdapat peningkatan vena jugularis
c. Pemeriksaan integumen :
Kulit Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka
Palpasi : Akral hangat, CRT 4 detik, turgor kulit 3 detik
d. Pemeriksaan dada / thorax :
Dada Inspeksi : Bentuk dada simetris, trachea tidak ada deviasi, adanya
retraksi dada, tidak ada sianosis
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi sonor Auskultasi : Suara napas vesikuler
Jantung Palpasi : Tidak ada edema
 Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 tunggal
e. Pemeriksaan payudara : Tidak ada
f. Abdoment :
Perut Inspeksi : Abdomen datar, tidak ada distensi
Palpasi : Tidak ada nyeri
g. Genetalia :
Inspeksi : Tidak ada kelainan
 h. Ekstremitas :

Ekstremitas atas Inspeksi : Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah Inspeksi : Terdapat kelemahan pada tungkai bawah

9. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tidak ada
10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil
Tanggal Nilai normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
31-04-2020 Hemoglobin 13,3 11-17 mg/dl
Eritrosit 4,0 4,5-5,5 juta/ul
HCT 36,9% 40-50%
SGOT 19 21 U/L
BUN 12 8-25 mg/dl
Kreatinin serum 27 60-150 mg/dl
APTT 30,7 <35,1
PTT 10,3 <8,8

11. PENATALAKSANAAN ( TERAPI / PENGOBATAN )

ANALISA DATA
No. Domain, Kelas, Data Etiologi
Aksis
1. Domain 12, kelas1, DS : Penumpukan cairan
tentang kenyamanan
Ibu klien mengatakan serebrospinalis (CSS) dalam
anaknya sakit kepala ventrikel otak secar aktif
 (00132) DO :
Kepala tampak ada Peningkatan TIK Desakan
pembesaran pada daerah
dahi dan bentuk kepala pada jaringan
membesar, wajah tampak
sunset phenomena.
Nyeri akut
2. Domain 2, kelas 1, DS : Hidrosefalus
tentang nutrisi Ibu klien mengatakan
(00002) klien muntah-muntah Desakan pada medulla oblongata

DO :
Gangguan mekanisme
Klien tampak lemas,
pengaturan/persarafan
makan 3 kali sehari,
dimedulla oblongata
habis 2- 4 sendok saja,
BB 23 kg.

Nausea, vomitus

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh.
3. Domain 4, kelas 2, DS :
tentang Ibu klien mengatakan
aktivitas/istirahat semua kegiatan dibantu
(00085) ibu.
DO :
Klien tampak lemah,
ektremitas bawah
terdapat kelemahan pada
tungkai bawah.
Hidrosefalus
Desakan pada otak & selaput
meningen
Vasokontriksi pembuluh
darah otak (arteri otak)
Hambatan mobilitas fisik.

4. DS : - Mikrobakterium masuk ke
DO : saluran pernafasan
Pasien tampak gelisah,
nafas ngos-ngosan, Bakteri mencapai alveolus
pendek-pendek, bibir
terlihat biru, RR 28x/mt. Produksi sputum meningkat
Batuk (+), pasien esulitan
mengeluarakan secret.
Sekret terakumulasi pada
Ada terakasi otot
jalan nafas
sternocleidomastoid,
pernafasan cuping
Bersihan jalan napas tidak
hidung, nafas dangkal
efektif
dan cepat, bentuk dada
simetris. Terdengar rochi
di seluruh area
paru
 5. Domain 12, kelas DS : - Hidrosefalus
2, tentang DO:
Desakan pada otak & selaput
pertumbuhan/ Perkembangan pasien
meningen
perkembangan terhambat.
(00112)
Gangguan aliran darah ke
otak

Penurunan fungsi neurologis

Tumbuh kembang anak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas ke- Kode Diagnosa Diagnosa Keperawatan

1 00132 Nyeri akut
2 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
3 00002 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
4. 00085 Hambatan mobilitas fisik
5 Keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diag.Ke NOC NIC Rasional NIC
p
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Tampilkan pengkajian 1. Pengkajian menyeluruh memudahkan dalam
keperawatan selama 3 x 24 secara menyeluruh tentang penaganan nyeri.
jam diharapkan nyeri kepala nyeri termasuk lokasi, 2. Isyarat non verbal dapat memberikan gambaran
dapat berkurang dengan karakteristik, durasi, tingkat nyeri yang dialami klien.
kriteria : frekwensi, kualitas, 3. Pemberian analgesik untuk mengurangai rasa
- Skala nyeri berada di intensitas dan faktor nyeri.
rentang 4-6 (Sedang) predisposisi nyeri. 4. Tekhnik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri.
2. Observasi isyarat non verbal 5. Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri
dari ketidak nyamanan, 6. Pujian yang diberikan akan meningkatkan
terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara
efektif.
3. Pastikan pasien menerima
analgesik yang tepat.
4. Ajarkan untuk menggunakan
teknik nonfarmokologi
 (misal : relaksasi, guided
imagery, therapi musik,
distraksi, dll).
5. Kaji pengalaman nyeri pada berusaha menangani
anak, minta anak nyerinya dengan baik.
menunjukkan area yang
sakit dan menentukan
peringkat nyeri dengan skala
nyeri 0-5 (0 = tidak nyeri,
5= nyeri sekali).
6. Bantu anak mengatasi nyeri
seperti dengan memberikan
pujian kepada anak untuk
ketahanan dan
memperlihatkan bahwa nyeri
telah ditangani dengan baik.
7. Pantau dan catat TTV
8. Jelaskan kepada orang tua
bahwa anak dapat menangis
lebih keras bila mereka ada,
kepercayaan diri anak untuk
mengatasi nyeri dan
kontinuitas anak untuk terus
7. Perubahan TTV dapat
menunjukkan trauma
batang otak.
8. Pemahaman orang tua
mengenai pentingnya
kehadiran, kapan anak
harus didampingi atau
tidak, berperan penting
dalam menngkatkan
kepercayaan anak
9. Teknik ini akan
membantu
mengalihkan
perhatian anak
dari rasa
 dapat makanan. mual
meningkat 2. Tawarkan 2. Makan dalam porsi kecil tetapi
dengan makanan porsi sering dapat mengurangi beban
kriteria : kecil tetapi sering saluran pencernaan. Saluran
- Pasien untuk pencernaan ini dapat mengalami
makan mengurangi gangguan akibat hidrocefalus
habis ¾ perasaan tegang 3. Agar asupan nutrisi dan kalori klien
porsi pada lambung adeakuat
- Tidak ada 3. Atur agar 4. Menimbang berat badan saat baru
mual
mendapatkan bangun dan setelah berkemih untuk
- Tidak ada
nutrien yang mengetahui berat badan mula-mula
muntah
berprotein/ kalori sebelum mendapatkan
yang disajikan nutrient
pada saat 5. Konsultasi ini dilakukan agar klien
individu ingin mendapatkan nutrisi sesuai indikasi
makan dan kebutuhan.
4. Timbang berat 6. Kalorinya
badan pasien saat
ia bangun dari
tidur dan setelah
berkemih
pertama
5. Konsultasikan
dengan ahli gizi
mengenai
kebutuhan kalori
 harian yang
realistis dan
adekuat.

IMPLEMENTASI

Tgl/Jam Tindakan Paraf

01 Mei 2020
07.00 - Mengkaji pasien
08.30 - Menyuapi pasien, habis 5 sendok
09.10 - Mengganti cairan RL
09.30 - Memberikan injeksi cimetidine, dexa, tramadol
10.30 - Memberitahukan pada ibu cara mengurangi sakit kepala
12.00 dengan meninggikan bantal 30O, tidak banyak bergerak,
08.00 megurangi rangsang nyeri dan mengajarakan teknik
11.00 mengurangi nyeri dengan mendengarakan musik
12.00 - Melakukan TTV
14.00 - Memasang oksigen (masker ) 8 pm
- Memberikan OAT sesuai dengan terafi dokter
- Memberikan makan, diet lunak
- Melakukan nebulizer dengan ventolin 1cc.
- Mengukur TTV di dapatkan
- Berkolaborasi, melakukan pemeriksaan BGA.
 - Memasang NGT, memberikan diet cair 300 cc
sesuai terafi.
- Memandikan pasien, menggosok gigi, dan
shampooing.
- Menggantikan dengan baju yang bersih.

EVALUASI

No. Diag Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

1 02 Mei 2020 S : Klien masih sakit
06.30 kepala O :
- Klien masih tampak meringis
- Kepala masih
besar A : Nyeri akut
belum teratasi P :
Intervensi dilanjutkan
2 02 Mei 2020 S:
06.30 -
O
:
- Klien tampak tidak bisa batuk
efektif
- Ronchi (+)
A : Bershihan jalan nafas belum
teratasi P : Intervensi dilanjutkan
3 02 Mei 2020 S : Klien masih merasa
06.30 mual O :
- Klien muntah
- Makan habis ½
porsi A : Nyeri akut
belum teratasi P :
Intervensi dilanjutkan
4 02 Mei 2020 S:
06.30 -
 O
:
- Klien masih tampak meringis
- Masih terbaring lemas
A : Hambatan mobilitas fisik belum
teratasi P : Intervensi dilanjutkan
5 02 Mei 2020 S:
06.30 -
O
:
Klien masih tampak mengaca
A : Keterlambatan perkembangan
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan