LAPORAN TUTORIAL KLINIK

KELOMPOK 2B.3

MUHAMMAD HELMI ANSYARI

NOORLIA WAHDANIAH

NOVITA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
BANJARMASIN 2021
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

TUTORIAL KLINIK SESI I dan II

Tanggal pengkajian : 01 apri 2021

Jam : 10.00 WITA

Data Pasien
Nama (inisial) : NY.M
Usia/ tanggal lahir : 65 tahun
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Jl. Anjir Pasar Kota II Handi Airmas
Suku/ Bangsa : Banjar
Status pernikahan : Menikah
Agama/ keyakinan : Islam
Pekerjaan/ sumber penghasilan : Swasta
Diagnosa Medik : HF, PJK, vertigo
No. medical record : 1-09-11-**
Tanggal masuk : 30 maret 2021

1. Keluhan utama
Klien mengekuhkan nyeri kepala hebat berputar – putar lemas, mual sejak 3 hari
yang lalu. Sehingga pasien hanya dapat melakukan aktivitas yang terbatas dan
kebanyakan tirah baring tidur. Pasien mengatakan sebelumnya pernah
mengalami sakit kepala seperti ini dan di diagnose vertigo namun baru kali ini
berangsur hingga 3 hari.
Ku lemah, kesadaran composmentis,
TD: 130/60 mmHg ,
T: 37,1oc,
R: 24x/menit,
N: 44x/ akral teraba dingin.
,hasil dari cek laboratorium :
Hemoglobin : 12,1,
 Lekosit : 5,9 ribu,
SGOT: 67 , N 0-45,
Blood Urea : 10-50.
Hasil dari EKG di dapatkan irama jantunng ireguer dan bradikardi.
Hasi dari rontgen cardiomegali.
Klien mengatakan bahwa dia jarang BAK semenjak sakit 1x cuman sekali dan
sedikit . Ekstermitas bawah Nampak udem. Klien BAK dengan menggunkan
popok, kin juga mengatakan hanya menyeka badan karena pusing jika terlalu
lama berdiri saat kekamar mandi.

PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO

DS : klien mengatakan Penurunan Ketidak mampuan jantung Pemeriksaan yang
lemah dan pusing jika curah memompa darah dilakukan untuk
terlalu sering bergerak jantung(00029) mendapatkan data-data
suplai oksigen ke jantung untuk kelengkapan
DO : berkurang dalam menegakan
1. Akral dingin diagnosa:
2. Td 130 / 60 mmhg jantung memompa 1. Cek laboratorium
3. N 44x menit sebelum curah jantung 2. Analisa gas darah
4. T : 37,10c penuh untuk memenuhi 3. EKG
5. Rr 24x / menit kebutuhan oksigen 4. Rontgen
6. Ekg : bradikardi
7. Rontgen : penurunan curah jantung
cardiomegaly
DS: klien mengeuhkan Resiko ketidak Ketidak mampuan jantung Pemeriksaan yang
sakit kpala berputar di efektifan perfusi memompa darah dilakukan untuk
sertai mual jaringan otak mendapatkan data-data
untuk kelengkapan
DO: Penurunan curah jantung dalam menegakan
Wajah meringis, diagnosa:
Akra teraba dingin 5. Cek laboratorium
TD : 130 / 60 mmhg Kekurangan oksigen dan 6. Analisa gas darah
nutrisi di otak 7. EKG
8. Rontgen
Ketidak efektifan perfusi
jaringan otak

DS : klien mengeuhkan Intoleransi Ketidak mampuan jantung Pemeriksaan yang

lemah, pusing dan mua aktivitas memompa darah dilakukan untuk
DO : mendapatkan data-data
Klien Nampak lemah untuk kelengkapan
Aktivitas hanya tirah bari Penurunan curah jantung dalam menegakan
diagnosa:
1. Cek
Kekurangan oksigen dan laboratorium
nutrisi di otak 2. Analisa gas darah
3. EKG
 Intoleransi aktivitas 4. Rontgen
DS : klien mengatakan Defisit Ketidak mampuan jantung Pemeriksaan yang
BAK dengan perawatan diri memompa darah dilakukan untuk
menggunakan popok mendapatkan data-data
dan hanya menyeka untuk kelengkapan
badanya saja karena Penurunan curah jantung dalam menegakan
pusing jika teralu ama diagnosa:
di kamar mandi 1. Cek laboratorium
DO : intolerasansi aktivitas 2. Analisa gas darah
- Kien Nampatidak 3. EKG
mampuan defisit perawatan diri 4. Rontgen
mengakses kamar
mandi
- Kulit terlihat kotor
dan berkeringat

DS : Risiko Program pengobatan Pemeriksaan yang

-Klien mengatakan Ketidakseimba dilakukan untuk
bahwa dia jarang ngan volume pelengkapan data
BAK semenjak sakit cairan (00025) Kurang pengetahuan dalam menegakkan
1x cuman sekali dan tentang kebutuhan diagnosa adalah :
sedikit cairan 1. Balance cairan
DO : 2. Terapi Cairan/24
- Hasil dari rontgen jam
cardiomegali 3. Turgor kulit
- Ekstermitas bawah Lab hematokrit
Nampak udem
- Pasien tampak
lemah
- blood urea 10 – 50
- akral teraba dingin

DS: Hambatan Penyebab multiple Pemeriksaan yang

- pasien mengatakan eliminasi urine dilakukan untuk
BAK sedikit (00016) pelengkapan data
DO: Inkontinensia urine dalam menegakkan
- Hasil dari rontgen diagnosa adalah :
cardiomegali 1. Balance cairan
- Ekstermitas bawah Pengeluaran urine 2. Terapi Cairan/24
Nampak udema sedikit jam
- blood urea 10 – 50 3. Turgor kulit
4. Lab hematokrit
Terapi obat untuk
merangsang
pengeluaran urine

DON’T KNOW LEARNING ISSUE

1. Apakah jantung yang membesar dapat
kembai seperti semula ?
Jawab : iya, jika terdeteksi secara dini
3. apakah udem dapat menybabkan
Laki – laki lebih banyak menderita
penyakit jantung coroner
Asap rokok dapat memperparah
penyakit ajntung coroner
 intoleransi aktivitas
Jawab : bisa Hipertensi menjadi pemicu penyakit
4. Apakah pememriksaan penunjang di jantung coroner
perukan seperti ekg dan rontgen
Jwab : di perukan untuk mengetahui
kondisi pasien

PROBLEM SOLVING

Intervensi Keperawatan Pada Pasien dengan Diagnosa HF, PJK, VERTIGO

1. Penurunan curah jantung, b.d pompa jantung tidak adekuat ( 00029)

NOC : keefektifan
pompa NIC : Perawatan jantung ( 4040)
1. Secara rutin mengecek pasien baik secara
jantung ( 0400)
fisik maupun psikologi
Kriteria hasil : 2. Pastikan tingkat aktivitas klien yang tidak
- Tekanan daras sisto dan membahayakan curah jantung
3. Monitor tanda – tanda vital secara rutin
diastole dalam kisaran normal 4. Catat tanda2 penurunan curah jantung
. 5. Susun waktu latihan dan istirahat untuk
mencegah keelahan
- Urin output dalam kisaran
6. Sediakan terapi aritmia sesuai dengan
normal kebijakan unit
- Tekanan vena sentral dalam 7. Sediakan terapi diuretic sesuai dengan
kebijakan unit
kisaran normal
- Edema perifer tidak ada
- Edema paru tidak ada
- Mual tidak ada
- Keelahan tidak ada
- Sianosis tidak ada
- Intoleransi aktivitas tidak ada
-

2. Resiko ketidak efektifan perpusi jaringan otak (00201)

NOC : perfusi jaringan serebral NIC : pengajaran peresepan diet (5614)

( 04060 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
Seteah di lakukan tindakan mengenai diet yang di sarankan
2. Bantu pasien memilih makanan yang
keperawatan selama 3 x 8 jam di sukai sesuai dengan diet yang di
di harapkan perfusi jaringan sarankan
3. Berikan contoh makanan yang sesuai
serebra baik
dengan diet yang di sarankan
Kriteria hasil : 4. Tekankan pentingnya pemantauan
Tekanan darah intrakarnial daam yang berkeanjutan sesuai dengan diet
kisaran normal yang di sarankan.

Tekanan darah sistolik dan

diastolic dalam kisaran normal
Sakit kepala tidak ada
Muntah tidak ada
Demam tidak ada
Penurunan tingkat kesadaran
tidak ada
3. Intoleransi aktivitas (00092)

Noc: NIC : Therapy Aktivitas (4310)

Daya Tahan (0001) a) Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas
Kriteria Hasil :
yang mampu dilakukan
a. Tanda-Tanda Vital
Normal b) Bantu untuk memilih aktivitas dengan
b. Energy Kelemahan kemampuan fisik, psikologi dan social
c. Level Kelemahan
c) Bantu untuk mendapatkan alat bantu
aktivitas seperti kursi roda, krek
Toleransi Terhadaf Aktifitas
(0005) d) Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Kriteria Hasil :
e) Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
Berpartisipasi Dalam Aktivitas
beraktivitas
Fisik Tanpa Disertai Peningkatan
f) Bantu pasien untuk mengembangakan
Tekanan Darah, Nadi Dan Rr
motivasi diri dan penguatan
Baik
g) Monitor respon fisik, emosi social dan
spiritual.

4. Defisit Perawatan Diri (00108)

NOC : Perawatan Diri (301) Nic : bantuan perawatan diri ( 1801)

Hasil: Monitor tingkat kemandirian

- Kemampuan mandi meningkat 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu

kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
- Kemampuan mengenakan makan Terapeutik :
pakaian 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis
Suasana hangat, rileks, privasi
meningkat 3. Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi
dan sabun mandi)
- Kemampuan makan meningkat 4. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
- Mempertahankan kebersihan sampai mandiri
diri 5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tida
mampu melakukan perawatan diri
meningkat
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
- Mempertahankan keersihan
mulut meningkat Edukasi :

1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara

konsisten sesuai kemampuan

Intervensi keperawatan pada pasien dengan diaknosa medis penyakit jantung

koroner, hipertensi, vertigo.
Risiko Ketidakseimbangan volume cairan (00025)

Noc: Keseimbangan asupan dan luaran cairan Nic : monitor cairan (4130)
dalam tubuh (kode 0601) 1. Monitor turgor kulit,
memran mukosa, dan
Selama menjalan perawatan risiko respon haus
ketidakseimbangan volume cairan dapat 2. Berikan agen farmakologis
teratasi dengan untuk meningkatkan
pengeluaran urine
Kriteria Hasil : 3. Cek grafik intake output
1. Ttv dalam rentang normal klien secara berkala untuk
2. Intake dan output seimbang memastikan pemberian
3. Turgor kulit elastis layanan yang baik.
4. Hematokrit dalam rentang normal 4. Tentukan jumlah dan jenis
5. Fungsi ginjal baik intake cairan serta
kebiasaan eliminasi
5. Kaji faktor yang
menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
( misal gagal jantung,
patologi ginjal dll)
6. Tentukan apakah klien
mengalami kehausan atau
gejala perubahan cairan
( misal pusing,mual dll)
Hambatan eliminasi urine (00016)

Noc: pengumpulan dan pembuangan urine Nic: management eliminasi

(kode 0503) perkemihan (kode 0590)
1. Batasi cairan sesuai
Selama menjalankan perawatan hambatan kebutuhan
eliminasi urine teratasi dengan 2. Kaji frekuensi,
konsistensi, bau, volume
Kriteria Hasil : dan warna
1. Pola eliminasi baik 3. Pantau adanya tanda
2. Intake cairan sesuai dengan output gejala retensi urine
cairan 4. Identifikasi faktor yang
3. Mengosongkan kantong kemih berkontribusi terhadap
keseluruhan terjadinya episode
4. Frekuensi berkemih normal inkontinensia
5. Warna urine jernih 5. Catat waktu eliminasi
6. Ada keinginan untuk berkemih urine terakhir
6. Instruksikan untuk segera
merespon ketika ada
keinginan untuk berkemih

Banjarmasin, 14 April 2021

Preseptor akademik,

Anita agustina, Ns., M.Kep