Rencana Keperawatan

No/TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasionalisasi

Penurunan curah jantung        

Tujuan : 1. Indikasi penurunan curah jantung

(1) b/d vasokontriksi 1. Monitor gejala gagal jantung
pembuluh darah setelah dilakukan dan CO menurun termasuk nadi
Senin, tindakan keperawatan perifer yang kualitasnya menurun,
5 Mei DS: selama 3 x 24 jam kulit dingin dan ekstremitas, RR
- Pasien diharapkan klien dapat ↑, dipsnea, HR↑, distensi vena
2015
mengatakan badan memiliki pompa jantung jugularis, ↓ kesadaran dan adanya
terasa lemah efektif,  status sirkulasi, edema
perfusi jaringan & status 2. Adanya bunyi gallop, takhikardi&crackles
- Pasien 2. Auskultasi bunyi jantung, catat
tanda vital yang normal
mengatakan frekuensi, ritme, adanya S3 & di paru dapat mengindikasikan gagal
dengan kriteria hasil:
badannya terasa a. Menunjukkan S4&bunyi baru
dingin jantung
kardiak output 3. Observasi  bingung, kurang
- Pasien adekuat yang tidur, pusing 3. Gangguan SSp dapat dihubungkan dengan
mengatakan ditunjukkan dg 4. Observasi adanya nyeri ↓
kepala terasa sakit TD, nadi, ritme dada/ketidaknyamanan, lokasi,
DO: normal, nadi penyebaran, keparahan, kualitas, Nyeri dada mengindikasikan
- TD    : 210/110 perifer kuat, durasi, manifestasi spt ketidakcukupan suplai darah ke jantung
mmHg, Pols  :  86 melakukan mual&factor yang
aktivitas tanpa 4. Tindakan ini dapat ↑ distribusi O2 ke arteri
x/i, RR    : 23 x/i, memperburuk&mengurangi
Temp : 370C dipsnea dan nyeri 5. Jika ada nyeri dada, baringkan koroner
b. bebas dari efek
- Hasil pemeriksaan klien, monitor ritme jantung, beri ↓CO menghasilkan ↓ perfusi ke ginjal→urin
samping obat yang
EKG OMI digunakan oksigen, medikasi&beri tahu
output ↓
anterior dokter
- Akral klien dingin 6. Monitor intake&output/24 jam 5. EKG dapat menunjukkan HI sebelumnya,
- Kulit klien terlihat 7. Catat hasil EKG & XRay dada hipertropi ventrikel dll
8. Kaji hasil lab, nilai AGD, 6. Klien bias mendapatkan glikosida
pucat
elektrolit termasuk kalsium jantung&potensial toksisitas ↑ dgn
- Pengisian kapiler hipoglikemi
9. Memberi oksigen sesuai
50
 (Capilarry refile) kebutuhan 7. Hasil lab rutin memberi informasi penyebab
kurang, kembali 10. Posisikan klen dalam posisi gagal jantung&perkembangan dekompensasi
dalam waktu 3-4 semi fowler atau posisi yang 8. Tambahan oksigen dapat ↑ ketersediaan O2
detik nyaman di jantung
11. Cek TD, nadi&kondisi sbl 9. Meninggikan kepala tempat tidur dapat ↓
- GSC pasien 15
medikasi jatung spt ACE inhibitor, usaha tenaga untuk bernapas&menurunkan
digoxin&β bloker. Beritahu dokter venous return&preload
bila nadi&TD rendah sebelum 10. Penting untuk mengevaluasi seberapa baik
medikasi klien menoleransi medikasi saat ini
12. Selama fase akut, pastikan klien 11. Gagal jantung dengan pembatasan gerakan
bedrest&melakukan aktivitas yang dapat memfasilitasi rekompensasi temporer
dapat ditoleransi jantung 12. Rendah garam dapat ↓ kelebihan cairan.
13. Berikan makanan rendah garam, Rendah kolesterol dapat ↓ atherosclerosis
kolesterol 13. Periode istirahat ↓ konsumsi oksigen
14. Berikan lingkungan yang tenang
dgn meminimalkan
gangguan&stressor. Jadwalkan
istirahat stlh makan & aktivitas

  
    
Nyeri akut berhubungan Tujuan : 1. Dengan mengatur posisi semi fowler
(2) 1. Atur posisi semifowler pasien
dengan setelah
peningkatan dilakukan pasien diharapkan pasien merasa
Senin, vaskuler tindakan keperawatan
cerebral nyaman
5 Mei ditandai dengan pasienselama 3 x 24 jam 2. Berikan istirahat yang cukup
mengatakan kepalanya diharapkan nyeri pada 2. Dengan memberikan istirahat yang
2015 cukup diharapkan rasa nyeri pasien
terasa sakit, pasien pasien dapat
berkurang,
terlihat menahan nyeri, dengan berkurang
skala nyeri 7 kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien untuk
a. Pasien 3. Dengan menghindari makanan yang
menghindari makanan yang
DS: mengatakan tidak mengndung garam diharapkan dapat
mengandung garam
- Pasien sakit kepala lagi menghindari peningkatan tekanan darah
mengatakan b. Sakit kepala 4. Kolaborasi dengan dokter dalam 4.  Dengan berkolaborasi dengan dokter
kepala pusing, terkontrol
51
 dan  leher terasa c. TTV dalam batas pemberian obat diharapkan pasien mendapat
tegang. normal. penanganan lebih lanjut.
- Pasien d. TD= 150/80
mengatakan badan mmHg
e. Nadi = 60 x/i
terasa lemah
f. R = 18 x /i
- Pasien
mengatakan
kepala terasa sakit
DO:
- Pasien tampak
meringis
kesakitan,
- Klien kelihatan
lemah
- Klien tampak
gelisah
TD    : 210/110
mmHg, Pols  :  86
x/i, RR    : 23 x/i,
Temp : 370C
(3)
Gangguan nutrisi kurang Tujuan : Mandiri
Selasa,
dari kebutuhan tubuh b/d Kebutuhan nutrisi 1. Catat status nutrisi pasien, turgor 1. Berguna dalam mendefenisikan luasnya
5 Mei intake yang tidak adekuat adekuat kulit, BB, integritas mukosa oral, masalah dan pilihan intervensi yang tepat
DS : kemampuan dan ketidakmampuan
2015
- Klien mengatakan Kriteria hasil : menelan, adanya tonus usus, rasa
tidak selera makan - BB meningkat mual dan muntah
- Klien mengatakan - Porsi yang 2. Membantu dalam mengidentifikasi
diprogramkan 2. Pastikan pula diet pasien yang kebutuhan perkembangan keinginan
mengalami
dapat habis. disukai/tidak disukai individu dapat memperbaiki masukan diet
kesulitan dalam - Selera makan
mengunyah dan meningkat 3. Berguna dalam mengukur keefektifan

52
 menelan makanan - Membran mukosa 3. Timbang BB secara periodik nutrisi dan dukungan cairan
- Klien mengatakan mulut lembab.
berat badan turun - Turgor kulit baik. 4. Dapat mempengaruhi pilihan diet dan
sebelum sakit 52 4. Kaji adanya anoreksia, mual dan mengidentifikasi area pemecahan masalah
muntah dan catat kemungkinan untuk meningkatkan pemasukan dan
Kg sedangkan
hubungan dengan obat. Awasi penggunaan nutrien
sekarang 44 Kg konsistensi feses, frekuensi dan
- Klien mengatakan volumenya 5. Membantu menghemat energi
hanya khususnya kebutuhan metabolik meningkat
menghabiskan ¼ 5. Dorong dan berikan periode saat demam
porsi diit yang istirahat sering.
diberikan rumah 6. Menurunnya rasa tak enak karena sisa
sakit 6. Berikan perawatan mulut sputum dan obat untuk pengobatan respirasi
- Klien mengatakan sebelum dan sesudah tindakan yang merangsang pusat muntah.
perut terasa pernafasan
kembung
7. Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa
DO :
7. Dorong makan sedikit tapi sering kelemahan yang tak perlu dan kebutuan
- Porsi makanan dengan makanan yang sesuai diet energi dari makan makanan banyak dan
hanya habis ¼ menurun iritasi gaster
porsi ML TKTP
- BB sehat : 52 Kg Kolaborasi 1. Memberikan
BB sakit : 44 Kg 1. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan bantuan dalam perencanaan diet dengan
Berat badan komposisi diet nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik
menurun 8 Kg dan diet
- Klien kelihatan
lemah 2. Awasi pemeriksaana laboratorium, 2. Nilai rendah
- Distensi abdomen contoh BUN, protein serum dan meunjukkan malnutrisi dan penunjukkan
albumin kebutuhan intervensi dan perubahan
- Klien terpasang
program terapi
IVFD Dext 5% :
NaCl 1 : 1 16
tts/m
- Klien tampak tidak

53
 berselera makan
dan klien tidak
menghabiskan
diitnya

(4)
Intoleransi aktivitas b/d Tujuan : Mandiri
Selasa,
Penurunan cardiac Peningkatan terhadap 1. Evaluasi respon terhadap 1. Menetapkan kemampuan/ kebutuhan
5 Mei output aktivitas klien secara aktivitas klien terhadap aktivitas
DS : mandiri
2015
- Klien mengatakan 2. Memudahkan dalam memilih intervensi
Kriteria hasil 2. Catat adanya laporan dispnea,
badannya terasa
- Klien dapat peningkatan kelemahan
lemas dan susah melakukan aktivitas 3. Menurunkan rangsangan yang
untuk melakukan sendiri 3. Berikan lingkungan yang tenang berlebihan, meningkatkan istirahat
aktivitasnya secara - TTV dalam dan batasi pengunjung
mandiri batas normal 4. Tirah baring dipertahankan untuk
- Klien mengatakan - TD= 120/80 4. Jelaskan pentingnya istirahat menghemat energi untuk penyembuhan
kepala terasa mmHg dalam rencana pengobatan dan
pusing bila - Nadi = 60 x/i perlunya keseimbangan aktivitas dan
beraktivitas - R = 18 x /i istirahat 5. Mengurangi sesak nafas

DO : 5. Beri dan bantu klien untuk

memilih posisi yang nyaman untuk
- Klien terlihat
istirahat dan tidur 6. Meminimalkan kelelahan dan
bedres di tempat membantu keseimbangan suplai dan
tidur 6. Bantu aktivitas perawatan yang kebutuhan oksigen
- Klien terlihat diperlukan
dibantu orang lain
saat melakukan 7. Anemia dan meningkat kadar gula
aktivitas Kolaborasi darah merupakan faktor-faktior yang
7. Pantau Hb dan konsentrasi gula mempengaruhi krusakan kulit dan
darah. mengganggu prosese penyembuhan.
54
 8. Membantu dalam
penyembuhan/regenerasi selular.

8. Berikan tambahan zat besi dan

Vit C

55