PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

BADAN KESATUAAN BANGSA DAN POLITIK

Jalan Cinduan Mato No.01 Telp : (0753) 466546
SIMPANG EMPAT

REKOMENDASI PENELITIAAN
NOMOR. 070/ /Kesbangpol /2014

a. Dasar : Peraturan Mentri Dalam negeri Nomor 64 Tahun 2011 Tentang

Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian
b. Menimbang : Surat Ketua Lembaga Penelitiaan dan Pengabdiaan Masyarakat Stikes
Prima Nusantara tanggal 21 April 2014 Nomor : 568/STIKes-PN/
LPPM/IV/2014 Perihal Izin Pengambilan Data

Atas nama Bupati Pasaman Barat, Kepala Badan Kesatuaan Bangsa Dan Politik memberikan
Rekomendasi izin Pengambilan Data Kepada:
a. Nama : FITRI MARIA
b. NIM : 101012114201015
c. Alamat : Pematang Sontang, Jorong Pematang Sontang, Nagari Sungai Aua,
Kec.Sungai aur Kabupaten Pasaman Barat Tahun 2014
d. Judul : Hubungan Pola Konsumsi Makanan Dengan Kejadiaan Arthritis Gout
Pada Lansia di Puskesmas Sungai Aua Kecamatan Sungai Aur
Kabupaten Pasaman Barat Tahun 2014
e. Lokasi : Puskesmas Sungai Aua
f. Waktu : April s/d Juni 2014

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Tidak menyimpang dari kerangka serta tujuaan melakukan izin pengambilan data;
2. Memberitahu pada pemerintah setempat;
3. Mematuhi semua peraturan yang berlaku dan menghormati adat-istiadat masyarakat setempat;
4. Mengirimkan hasil kajian sebanyak 1 (satu) aksemplar kepada Bupati Pasaman Barat C.q.
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik;
5. Bila terjadi penyimpangan atau pelangaran terhadap ketentuan tersebut di atas, maka surat
rekomendasi akan di cabut kembali.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Simpang Ampek, April 2014
a.n Bupati Pasaman Barat
Kepala Badan Kesbangpol

Drs.ASNAL
NIP.196001051982061001
Tembusan, disampaikan kepada Yth:
1. Bapak Bupati Pasaman Barat (sebagai laporan);
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasaman Barat;
3. Ketua LPPM STIKes Prima Nusantara;
4. Yang Bersangkutan ( FITRI MARIA )
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
BADAN KESATUAAN BANGSA DAN POLITIK
Jalan Cinduan Mato No.01 Telp : (0753) 466546
SIMPANG EMPAT

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Bupati Pasaman Barat (sebagai laporan);
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasaman Barat;
3. Ketua LPPM STIKes Prima Nusantara;
4. Yang Bersangkutan ( FITRI MARIA )