PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PARIT
Alamat : Desa Pasir Bongkal – email : pkmsungaiparit@gmail.com - Kode Pos 29363

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / IX / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Sungai Parit Kecamatan
Sungai Lala Kabupaten Indragiri Hulu, dengan ini menerangkan bahwa :

 N a m a : drg. SURIANTI
 Tempat Tgl. Lahir : Simpang Kelayang, 18-04-1981
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Al amat : Kelawat Kecamatan Sungai Lala
 Datang atas permintaan : Sendiri
 Dengan surat nomor :-

Pada tanggal 19 September 2016 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan Baik / Sehat serta memenuhi syarat untuk keperluan :

SURAT IZIN KERJA ( SIK )

Dengan Data Fisik :

 Tinggi Badan : 143 Cm

 Berat Badan : 48 Kg
 Golongan Darah : O
 Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Bongkal, 19 September 2016

Dokter UPT Puskesmas Sungai Parit

dr. NILAM RATNA SARI

NIP.19820116 201001 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SEI PARIT
KECAMATAN SEI LALA
Alamat : Desa Pasir Bongkal – Kode Pos 29352

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/509/IX/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Sei. Parit Kec. Sei. Lala
Kabupaten Indragiri Hulu, dengan ini menerangkan bahwa :

 N a m a : SUKARMARANTONI
 Tempat Tgl. Lahir : Pasir Bongkal, 02 Desember 1976
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Al amat : Pasir Bongkal Kec. Sei. Lala
 Datang atas permintaan : Sendiri
 Dengan surat nomor :-

Pada tanggal 29 September 2012 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan Baik / Sehat serta memenuhi syarat untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN CALON KEPALA DESA

Dengan Data Fisik :

 Tinggi Badan : 160 Cm

 Berat Badan : 57 Kg
 Golongan Darah : B
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Bongkal, 29 September 2012

Kepala UPT Puskesmas Sei. Parit
Kecamatan Sei. Lala,

dr. IMELDA LOREN M PASARIBU

NIP. 19800117 200904 2 002