Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS BANYUATES
Jl. Raya Banyuates -Sampang (69623)

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 812 / DK / 199 / XI / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Banyuates dengan ini


menerangkan bahwa telah memeriksa seorang :

Nama : HANNAN HDAYATULLAH


Tempat / Tgl. Lahir : Sampang, 07 Maret 1982
JenisKelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kampung Reng – Perreng RT 02 / RW 05,
Desa Paseseh Kec. Tanjung Bumi – Kab. Bangkalan

BAIK KESEHATANNYA.
TIDAK BAIK KESEHATANNYA

Keperluan : “ Persyaratan Pendaftaran Haji ”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Banyuates, tgl. 19 November 2015

Yang Bersangkutan Dokter yang memeriksa

Hannan Hidayatullah dr. H. Mohammad Mahrus


NIP. 19700710 200212 1 007

Berlaku sampai tanggal 19 Februari 2016


Keterangan :

Visus : OS :6/6 OD : 6/6


Mata : Dalam Batas Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
GolonganDarah : O
TinggiBadan : 162cm
BeratBadan : 70 kg
Tensi : 120 / 80mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUATES
Jl. Raya Banyuates -Sampang (69623)

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 812 / DK / 200 / XI / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Banyuates dengan ini


menerangkan bahwa telah memeriksa seorang :

Nama : MERY HESTIWIDAYANI


Tempat / Tgl. Lahir : Bangkalan, 04 September 1983
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kampung Reng – Perreng RT 02 / RW 05,
Desa Paseseh Kec. Tanjung Bumi – Kab. Bangkalan

BAIK KESEHATANNYA.
TIDAK BAIK KESEHATANNYA

Keperluan : “ Persyaratan Pendaftaran Haji ”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Banyuates, tgl. 19 November 2015

Yang Bersangkutan Dokter yang memeriksa

Mery Hestiwidayani dr. H. Mohammad Mahrus


NIP. 19700710 200212 1 007

Berlaku sampai tanggal 19 Februari 2016


Keterangan :

Visus : OS :6/6 OD : 6/6


Mata : Dalam Batas Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
GolonganDarah : O
TinggiBadan : 152 cm
BeratBadan : 68 kg
Tensi : 120 / 80mmHg

Anda mungkin juga menyukai