PUSKESMAS BANYUATES Jl. Raya Banyuates -Sampang (69623)
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 812 / DK / 199 / XI / 2015
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Banyuates dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa seorang :
Nama : HANNAN HDAYATULLAH
Tempat / Tgl. Lahir : Sampang, 07 Maret 1982 JenisKelamin : Laki - Laki Pekerjaan : PNS Alamat : Kampung Reng – Perreng RT 02 / RW 05, Desa Paseseh Kec. Tanjung Bumi – Kab. Bangkalan
BAIK KESEHATANNYA. TIDAK BAIK KESEHATANNYA
Keperluan : “ Persyaratan Pendaftaran Haji ”
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banyuates, tgl. 19 November 2015
Yang Bersangkutan Dokter yang memeriksa
Hannan Hidayatullah dr. H. Mohammad Mahrus
NIP. 19700710 200212 1 007
Berlaku sampai tanggal 19 Februari 2016
Keterangan :
Visus : OS :6/6 OD : 6/6
Mata : Dalam Batas Normal Telinga : Dalam Batas Normal GolonganDarah : O TinggiBadan : 162cm BeratBadan : 70 kg Tensi : 120 / 80mmHg PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BANYUATES Jl. Raya Banyuates -Sampang (69623)
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 812 / DK / 200 / XI / 2015
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Banyuates dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa seorang :
Nama : MERY HESTIWIDAYANI
Tempat / Tgl. Lahir : Bangkalan, 04 September 1983 JenisKelamin : Perempuan Pekerjaan : Bidan Alamat : Kampung Reng – Perreng RT 02 / RW 05, Desa Paseseh Kec. Tanjung Bumi – Kab. Bangkalan
BAIK KESEHATANNYA. TIDAK BAIK KESEHATANNYA
Keperluan : “ Persyaratan Pendaftaran Haji ”
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banyuates, tgl. 19 November 2015
Yang Bersangkutan Dokter yang memeriksa
Mery Hestiwidayani dr. H. Mohammad Mahrus
NIP. 19700710 200212 1 007
Berlaku sampai tanggal 19 Februari 2016
Keterangan :
Visus : OS :6/6 OD : 6/6
Mata : Dalam Batas Normal Telinga : Dalam Batas Normal GolonganDarah : O TinggiBadan : 152 cm BeratBadan : 68 kg Tensi : 120 / 80mmHg