FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Reka Ibnugraha

NIM : 211121129
Ruangan/RS : IGD
Tanggal/Hari Pengkajian : 21 Februari 2022 Jam : 20.00

1. Identitas Klien
Inisial Klien : Tn. N No. RM : 000127790
Umur : 62 Tahun Tgl. MRS : 21 Feb 2022
Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa : Ca Colon
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Patien’s Label :
Agama : Katolik
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : S1/D4
Alamat : Pontianak
Penanggung : BPJS
Alasan Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan pasien sesak sejak 1 minggu yang lalu, muncul
bitnik bintik merah diseluruh tubuh. Akral teraba dingin. SpO2 ≠ O2 54%,
dengan O2 NRM = 99%. Pasien tampak meringis dan sedikit gelisah.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat operasi colostomy 2 tahun yang lalu.
2. Primary Assessment
a. Airway
Kepatenan Jalan Nafas : Pasien bernafas secara spontan dan dibantu oleh NRM 15 lpm.

b. Breathing
RR : 38x/menit
CRT : ≥ 3 detik
Pola Nafas : Pola nafas pasien cepat dan dangkal, tidak terdengar bunyi nafas
tambahan seperti wheezing, ronchi ataupun stridor.
Penggunaan Alat Bantu : Pasien terpasang NRM 15lpm. SpO2 ≠ O2 54%., dengan NRM 99%.
Nafas
Suara Nafas : Suara nafas pasien vesikuler, tidak terdengar adanya bunyi tambahan
seperti wheezing, ronchi ataupun stridor.
Penggunaan Otot Bantu : Pasien menggunakan otot bantu nafas.
Nafas
Warna Kulit : Warna kulit pasien sawo matang. Tidak terdapat lesi di tubuh pasien.
Akral teraba dingin. Mukosa kering.
c. Circulation
TD 80/60 mmHg
N 120 x/menit
CRT ≥ 3 detik
Warna dan Temperatur Warna kulit pasien sawo matang dan teraba akral dingin. Kulit tampak
Kulit lembab dan cenderung basah. Akral dingin.
d. Disability
Kesadaran :
 GCS :
Respon Pupil : Respon pupil pasien baik, pupil mengecil saat menerima respon cahaya
yang mendekat kearah mata dan membesar bila respon caaya menjauh
dari mata pasien
Reflek Syaraf : Pasien tampak tidak memiliki gangguan syaraf dan tidak memiliki
keluhan apapun mengenai syaraf yang ada pada tubuhnya.
Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555

e. Exposure
Temperatur : Temperatur kulit pasien dingin dengan suhu 36oC
3. Riwayat Keperawatan
A Allergic : Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, minuman atau alergi apapun
yang dapat membahayakan dirinya.
M Medications : Pasien jarang mengkonsumsi obat obatan. Hanya obat parasetamol
sebagai obat untuk demam.
P Past Health History : Pasien mengatakan memiliki riwayat operasi colostomy 2 tahun yang lalu
L Last Meal : Pasien belum atau tidak memakan makanan apapun
E Even/History : Keluarga pasien mengatakan psien sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu
dan tampak bintik merah diseluruh tubuh. Akral teraba dingin. RR
38x/menit. Pasien tampak meringis dan gelisah.
4. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos Mentis/Kesadaran Penuh
TTV : TD : 80/60 mmHg N : 120x/menit RR : 38x/menit S : 36 oC
Tingkat Ketergantungan : Sedang
TB : - BB : -
Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555
5. Sistem Tubuh
Pernafasan : Pasien bernafas cepat dan dangkal. Terpasang NRM 15 lpm, RR pasien
38x/menit. SpO2 ≠ O2 54%., dengan nasal kanul 98%
Kardiovaskuler : Pasien tidak mengalami kelainan jantung, kerusakan jantung maupun
penyakit jantung lainnya.
Persyarafan : Pasien tidak mengalami kesulitan ataupun nyeri pada syarafnya dan
merasa baik baik saja.
Perkemihan : Pola eliminasi pasien di bantu dengan mengunakan kateter volley ukuran
16.
Pencernaan : Saat dilakukan pengkajian, pasien belum atau tidak melakukan BAB.
Tulang-Otot-Integumen : Pasien dapat menggerakkan ekstremitas.
 Sistem Endokrin : Pasien tidak memiliki gangguan pada sistem endokrin dan tampak tidak
memiliki masalah pada sistem endokrin
6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Item Result Units Flag Range
GDS 52 mg/dL Low 70-150
UREUM 80,1 mg/dL High 13,0-43,0
KREAT 1,81 mg/dL High 0,60-1,40
SGOT 874,2 U/L High 1,0-40,0
SGPT 164,8 U/L High 1,0-45,0
7. Terapi Medis
NaCl 500cc, guyur kolf 1, kolf 2 guyur dan kolf 3 asnet
Terpasang DC
EKG
GDS (73) via Acucheck
D40 3 fsh
Inj. Glukonas 1 amp
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif: Ca Colon Pola Nafas
Klien mengatakan : ↓ Tidak Efektif
- Sulit bernafas Sistem Pernafasan b.d Hambatan
- Saat bernafas terasa sakit di bagian dada ↓ Upaya Nafas
Data Obektif: Fungsi Otot-Otot (Ca Colon)
- Pasien terpasang O2 nasal kanul 5lpm. SpO2 ≠ Pernafasan Melemah (D. 0005)
O2 93%., dengan nasal kanul 99%. ↓
- Klien tampak meringis nyeri Terjadi Sumbatan
- Pola nafas pasien cepat dan dangkal
Jalan Nafas
↓
- skala 6
Pola Nafas Tidak
- Pasien bernafas cepat dan dangkal. Terpasang Efektif
NRM 15 lpm, RR pasien 38x/menit. SpO2 ≠ O2
54%., dengan nasal kanul 98%
- Klien tampak lemah dan gelisah
- Akral teraba hangat
- TTV :
TD : 80/60 mmHg
HR : 120 x/menit
RR : 38 x/menit
T : 360 C
2 Data Subjektif: Fraktur nasal Ansietas b.d
- Pasien mengataka takut dangan apa yang terjadi ↓ krisis
dengan hidungnya Ganggauan situasional (Ca
- Klein mengatakan khawatir dengan kondisinya psikologis Colon)
↓ (D.0080)
Data Objektif: Ansietas
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- Klein tampak tegang
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N Tangga Tujuan &
Dignosa dan Analisa Data Intervensi (SIKI) Waktu Implementasi (SIKI) Paraf Evaluasi Paraf
o l Kriteria Hasil
1 Jumat, Pola Nafas Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan Observai 1. Memonitor tanda-tanda Subjektif:
23/03/2 Hambatan Upaya Nafas tindakan asuhan 1. Monitor pola vital Klien mengatakan :
022 (D. 0005) keperawatan napas - R: - Sulit bernafas
Data Subjektif: selama 1x6 jam, 2. Monitor bunyi TD : 80/60 - Saat bernafas terasa
Klien mengatakan : diharapkan napas mmHg sakit di bagian dada
- Sulit bernafas inkontinensia fekal 3. Monitor sputum HR : 120 Obektif:
- Saat bernafas klien berkurang x/menit - Pasien terpasang O2
terasa sakit di Terapeutik RR : 38 x/menit nasal kanul 5lpm. SpO2 ≠
sampai hilang
bagian dada 1. Pertahankan T : 360 C O2 93%., dengan nasal
dengan kriteria
Data Obektif: kepatenan jalan CRT : <3 detik kanul 99%.
hasil: napas
- Pasien terpasang O2 2. Monitor SpO2 Pasien - Klien tampak meringis
1. Disspnea 2. Posisikan semi-
nasal kanul 5lpm. SpO2 - R: Pasien bernafas nyeri
menurun fowler
≠ O2 93%., dengan cepat dan dangkal. - Pola nafas pasien cepat
2. Penggunaan 3. Berikan minum
nasal kanul 99%. Terpasang NRM 15 dan dangkal
otot bantu napas hangat
- Klien tampak meringis menurun lpm, RR pasien - skala 6
nyeri 4. Lakukan 38x/menit. SpO2 ≠ O2
3. Pemanjangan fisioterafi dada - Pasien bernafas cepat dan
- Pola nafas pasien cepat fase ekspirasi 54%., dengan nasal dangkal. Terpasang NRM
5. Lakukan kanul 98%
dan dangkal menurun 15 lpm, RR pasien
penghisapan 3. Berikan privasi,
- skala 6 4. Ortopnea lender 38x/menit. SpO2 ≠ O2
- Pasien bernafas cepat menurun kenyamanan dan posis yang 54%., dengan nasal kanul
6. Lakukan
dan dangkal. Terpasang 5. Pernapasanpurs meningkatkan 98%
hiperoksigenasi
NRM 15 lpm, RR ed-lip menurun 7. Keluarkan R: Klien tampak kooperatif - Klien tampak lemah dan
pasien 38x/menit. SpO2 6. Pernapasan sumbatan benda gelisah
≠ O2 54%., dengan nasal cuping hidung padat dengan - Akral teraba hangat
kanul 98% menurun forsep - TTV :
- Klien tampak lemah dan 7. Ventilasi 8. Berikan oksigen TD : 80/60 mmHg
gelisah semenit jika perlu HR : 120 x/menit
- Akral teraba hangat meningkat RR : 38 x/menit
8. Kapasitas vital T : 360 C
- TTV :
 TD : 80/60 meningkat Analisa :
mmHg 9. Diameter thorax Masalah inkontinensia belum
HR : 120 x/menit anterior teratasi
RR : 38 x/menit
T : 36 C
0 Planning :
Intervensi dilanjutkan
2 Senin, Ansietas b.d krisis situasional. Setelah dilakuan Observasi 1. Mengidentifikasi saat Subjektif :
21-02- (D.0077) tindakan 1. Idetifikasi saat tingkat ansietas berubah - klein mengatakan sudah tidak
2022 keperawatan tingkat ansietas R : tingkat ansietas pesien takut dengan apa yangterjadi
Data Subjektif: selama 1x6 jam berubah berubah satalah diberikan dengan hidungny
- Pasien mengataka takut dihaapkan .... 2. Monitor tanda penjelaan mengenai - Klein mengatakan tidak lagi
dangan apa yang terjadi dengan kriteria tanda ansietas penyakitnya khawarir dngan kondisinya
dengan hidungnya hasil : 2. Memonitor tanda tanda
- Klein mengatakan khawatir 1. Prilaku gelisah Terapeutik ansietas
dengan kondisinya menurun 3. Ciptakan suasana R : pasien tampak gelisah Objektif :
2. Perilaku tegang teraupetik untuk dan tegang - Klein tampak tegang
Data Objektif: menurun menumbuhkan 3. Menciptakan suasana - Klein tidak lagi cemas
- Pasien tampak cemas 3. Verbalisasi kepercayaan teraupetik untuk
4. Gunakan - Wajah pasien tampak rileks
- Pasien tampak gelisah khawatir akibat menumbuhkan
- Klein tampak tegang kondisi yang pendekatan yang kepercayaan
dihadapi tenang dan R : Pasien percaya dengan Analisa :
menurun meyakinkan perawat Masalah ansietas teratasi
4. Menggunalan pendekatan
Edukasi
yang tenang dan Planning :
5. Informasikan
metakinkan Intervensi dihentikan.
secara faktual
R : klien tampak nyaman
mengenai
dengan keberadan perawat
diagnosis,
pengobatan, dan 5. Menginformasikan secara
prognosis faktual mengenai
6. Anjurkan diagnosis, pengobatan, dan
keluarga untuk prognosis.
tetap bersama R : klein tampak pahan
pasien dengan apa yang
 dijelaskan mengenai
diagnosis, pengobatan dan
prognosis, dan pasien pun
tampak setuju.
6. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
R : keluarga pasien
mendampingi pasien