FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Reka Ibnugraha

NIM : 211121129
Ruangan/RS : IGD
Tanggal/Hari Pengkajian : 22 Februari 2022 Jam : 10.00

1. Identitas Klien
Inisial Klien : Tn. A No. RM : 00159291
Umur : 55 Tahun Tgl. MRS : 22 Feb 2022
Jenis Kelamin Laki-Laki Diagnosa Hernia
: : Inguinal
Lateral
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Patien’s Label :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Pontianak
Penanggung : BPJS
Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan nyeri terus menerus di pinggang bawah sejak 1 bulan
yang lalu. Nyeri dapat hilang dengan berbaring namun timbul apabila
duduk ataupun berdiri.
Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas atau penyakit
:
apapun.
2. Primary Assessment
a. Airway
Kepatenan Jalan Nafas : Pasien dapat bernafas secara spontan dan normal dibantu oleh alat bantu
nafas O2 nasal kanul 5 lpm
b. Breathing
RR : 24x/menit
CRT : ≤ 3 detik
Pola Nafas : Pola nafas pasien cepat dan dangkal, tidak terdengar bunyi nafas
tambahan seperti wheezing, ronchi ataupun stridor.
Penggunaan Alat Bantu : Pasien terpasang O2 nasal kanul 5lpm. SpO2 ≠ O2 93%., dengan nasal
Nafas kanul 99%.
Suara Nafas : Suara nafas pasien vesikuler, tidak terdengar adanya bunyi tambahan
seperti wheezing, ronchi ataupun stridor.
Penggunaan Otot Bantu : Pasien menggunakan otot bantu nafas.
Nafas
Warna Kulit : Warna kulit pasien sawo matang. Tidak terdapat lesi ataupun jejas di area
tubuh pasien. Akral hangat. Suhu 36,5oC
c. Circulation
TD 120/80 mmHg
N 98 x/menit
CRT ≤ 3 detik
Warna dan Temperatur Warna kulit pasien sawo matang dan teraba akral hangat. Kulit tampak
 Kulit lembab.
d. Disability
Kesadaran : Compos Mentis/Kesadaran Penuh
GCS : 15
Respon Pupil : Respon pupil pasien baik, pupil mengecil saat menerima respon cahaya
yang mendekat kearah mata dan membesar bila respon caaya menjauh
dari mata pasien
Reflek Syaraf : Pasien tampak tidak memiliki gangguan syaraf dan tidak memiliki
keluhan apapun mengenai syaraf yang ada pada tubuhnya.
Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555

e. Exposure
Temperatur : Temperatur kulit pasien hangat dengan suhu 36,5oC
3. Riwayat Keperawatan
A Allergic : Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, minuman atauu alergi apapun
yang dapat membahayakan dirinya.
M Medications : Pasien jarang mengkonsumsi obat obatan. Hanya obat parasetamol
sebagai obat untuk demam.
P Past Health History : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas atau penyakit
apapun.
L Last Meal : Pasien belum atau tidak memakan makanan apapun
E Even/History : Pasien mengatakan nyeri terus menerus di pinggang bawah sejak 1 bulan
yang lalu. Nyeri dapat hilang dengan berbaring namun timbul apabila
duduk ataupun berdiri.
4. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos Mentis/Kesadaran Penuh
TTV : TD : 120/80 mmHg N : 98 x/menit RR : 24x/menit S : 36,5 oC
Tingkat Ketergantungan : Sedang
TB : - BB : -
Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555
5. Sistem Tubuh
Pernafasan : Pasien bernafas cepat dan dangkal. Terpasang O2 nasal kanul 5 lpm. RR
pasien 24x/menit. SpO2 ≠ O2 93%., dengan nasal kanul 99%
Kardiovaskuler : Pasien tidak mengalami kelainan jantung, kerusakan jantung maupun
penyakit jantung lainnya.
Persyarafan : Pasien tidak mengalami kesulitan ataupun nyeri pada syarafnya dan
merasa baik baik saja.
 Perkemihan : Pola eliminasi pasien di bantu dengan mengunakan kateter volley ukuran
16.
Pencernaan : Saat dilakukan pengkajian, pasien belum atau tidak melakukan BAB.
Tulang-Otot-Integumen : Pasien bisa menggerakkan ekstremitas dengan baik dan tidak ada
gangguan.
Sistem Endokrin : Pasien tidak memiliki gangguan pada sistem endokrin dan tampak tidak
memiliki masalah pada sistem endokrin
6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Item Result Units Flag Range
GDS 82 mg/dL 70-150
UREUM 30,5 mg/dL 13,0-43,0
KREAT 1,64 mg/dL High 0,60-1,40
SGOT 24,9 U/L 1,0-40,0
SGPT 35,9 U/L 1,0-45,0
: Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Metode
Rujukan
Hasil pada suhu 37oC
Na+ 148,02 mmol/L ISE 135-147
K+ 3,75 mmol/L ISE 3,50-5,0
Cl+ 104,67 mmol/L ISE 95-105
Ca 1,13 mmol/L ISE 1,00-1,50
7. Terapi Medis
RL 60tpm
Terpasang DC
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif: Hernia Inguinal Nyeri Akut b.d
Klien mengatakan: ↓ agen pencedera
- Nyeri di area pinggang bawah sejak 1 bulan yll Pembelahan Sel Yang fisik (Hernia
P : Nyeri perut bagian bawah Abnormal Inguinal
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk ↓ (D.0077)
R : Nyeri pada area perut Iniltrasi Jaringan
S : Skala nyeri 6 : sedang ↓
T : Nyeri hilang timbul Perut Membesar
- Nyeri di rasa semakin kuat ↓
Nyeri Epigastrik
Data Objektif: ↓
- Klien tampak meringis nyeri Nyeri Akut
- skala 6
- Klien tampak lemah dan gelisah
- Akral teraba hangat
- Pasien terpasang O2 nasal kanul 5lpm. SpO2 ≠ O2
93%., dengan nasal kanul 99%.
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,50 C
2 Data Subjektif: Hernia Inguinal Pola Nafas Tidak
Klien mengatakan : ↓ Efektif b.d
- Sulit bernafas Sistem Pernafasan Hambatan Upaya
- Saat bernafas terasa sakit di bagian dada ↓ Nafas ( Hernia
Data Obektif: Fungsi Otot-Otot Inguinal)
- Pasien terpasang O2 nasal kanul 5lpm. SpO2 ≠ Pernafasan Melemah (D. 0005)
O2 93%., dengan nasal kanul 99%. ↓
Terjadi Sumbatan
- Klien tampak meringis nyeri
Jalan Nafas
- Pola nafas pasien cepat dan dangkal ↓
- skala 6 Pola Nafas Tidak
- Klien tampak lemah dan gelisah Efektif
- Akral teraba hangat
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,50 C
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Tujuan & Kriteria

Tanggal Dignosa dan Analisa Data Intervensi (SIKI) Waktu Implementasi (SIKI) Paraf Evaluasi Paraf
o Hasil
1 Jumat, Nyeri Akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan Observasi 1. Memonitor tanda-tanda vital Subjektif:
23/03/2 fisik (Hernia Inguinal tindakan asuhan 1. Monitor tanda- - R: Klien mengatakan:
022 (D.0077) keperawatan selama tanda vital TD : 120/80 - Nyeri di area pinggang
Data Subjektif: 1x6 jam, diharapkan 2. Identifikasi lokasi, mmHg bawah sejak 1 bulan yll
Klien mengatakan: nyeri klien berkurang karakteristik, HR : 98 x/menit P : Nyeri perut bagian
- Nyeri di area pinggang sampai hilang durasi, frekuensi, RR : 24 x/menit bawah
bawah sejak 1 bulan yll dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas T : 36,50 Q : Nyeri seperti tertusuk
P : Nyeri perut bagian 1. Skala nyeri klien nyeri CRT : <3 detik tusuk
bawah berkurang 3. Identifikasi skala 2. Mengidentifikasi lokasi, R : Nyeri pada area perut
Q : Nyeri seperti tertusuk menjadi 3 nyeri non verbal karakteristik, durasi, S : Skala nyeri 6 : sedang
tusuk 2. Meringis klien frekuensi, kualitas, intensitas T : Nyeri hilang timbul
R : Nyeri pada area perut berkurang Terapeutik nyeri - Nyeri di rasa semakin kuat
S : Skala nyeri 6 : sedang 3. Frekuensi nadi 4. Berikan Teknik - R:
T : Nyeri hilang timbul membaik nonfarmakologis P : Nyeri perut bagian Objektif:
- Nyeri di rasa semakin kuat untuk mengurangi bawah - Klien tampak meringis
rasa nyeri Q : Nyeri seperti nyeri
Data Objektif: 5. Fasilitasi istirahat tertusuk tusuk - skala 6
- Klien tampak meringis dan tidur R : Nyeri pada area perut
- Klien tampak lemah dan
nyeri S : Skala nyeri 6 :
Kolaborasi gelisah
- skala 6 sedang
6. Kolaborasi T : Nyeri hilang timbul - Akral teraba hangat
- Klien tampak lemah dan pemberian - Pasien terpasang O2 nasal
3. Mengidentifikasi skala
gelisah analgetik, jika nyeri non verbal kanul 5lpm. SpO2 ≠ O2
- Akral teraba hangat perlu R : meringis klien tampak 93%., dengan nasal kanul
- Pasien terpasang O2 belum berkurang, klien 99%.
nasal kanul 5lpm. SpO2 tampak lemah. Skala nyeri : - TTV :
≠ O2 93%., dengan nasal 6 sedang TD : 120/80 mmHg
kanul 99%. 3. Memberikan teknik HR : 98 x/menit
- TTV : nonfarmakologis untuk RR : 24 x/menit
TD : 120/80 mengurangi rasa nyeri T : 36,50
mmHg (Memberikan teknik relaksasi CRT : <3 detik
HR : 98 x/menit nafas dalam)
Analisa :
RR : 24 x/menit R : klien mendengarkan
Masalah nyeri akut belum teratasi
 T : 36,50 C arahan dengan baik. Klien Planning :
mengatakan nyeri sedikit Lanjutkan intervensi
berkurang setelah relaksasi - Monitor tanda-tanda vital.
napas dalam. - Identifikasi lokasi, karakteristik,
4. Memfasilitasi istirahat dan durasi, frekuensi, kualitas,
tidur intensitas nyeri
R : Klien berisrirahat di - Identifikasi skala nyeri
brangkar - Kolaborasi pemberian
5. Berkolaborasi dalam Ceftriaxone 2x1 amp
pemberian analgetik
R : pemberian analgetik
cefotaxime 1x1amp,
ketorolax 1x1 amp, kalnex
1x500, ondansentron 1x2 ml

2 Jumat, Pola Nafas Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan Observai 1. Memonitor tanda-tanda vital Subjektif:
23/03/2 Hambatan Upaya Nafas tindakan asuhan 1. Monitor pola - R: Klien mengatakan :
022 ( Hernia Inguinal) keperawatan selama napas TD : 120/80 - Sulit bernafas
(D. 0005) 1x6 jam, diharapkan 2. Monitor bunyi mmHg - Saat bernafas terasa
Data Subjektif: inkontinensia fekal napas HR : 98 x/menit sakit di bagian dada
Klien mengatakan : klien berkurang 3. Monitor sputum RR : 24 x/menit Obektif:
- Sulit bernafas sampai hilang T : 36,50 - Pasien terpasang O2
- Saat bernafas terasa dengan kriteria hasil: Terapeutik CRT : <3 detik nasal kanul 5lpm. SpO2 ≠
sakit di bagian dada 1. Disspnea 1. Pertahankan 2. Monitor SpO2 Pasien O2 93%., dengan nasal
Data Obektif: menurun kepatenan jalan - R: Pasien terpasang kanul 99%.
- Pasien terpasang O2 2. Penggunaan otot napas
O2 nasal kanul 5lpm. - Klien tampak meringis
nasal kanul 5lpm. SpO2 bantu napas 2. Posisikan semi-
menurun fowler SpO2 ≠ O2 93%., nyeri
≠ O2 93%., dengan dengan nasal kanul
3. Pemanjangan 3. Berikan minum - Pola nafas pasien cepat
nasal kanul 99%. 99%.
fase ekspirasi hangat dan dangkal
- Klien tampak meringis menurun 4. Lakukan 3. Berikan privasi, kenyamanan - skala 6
nyeri 4. Ortopnea fisioterafi dada dan posis yang meningkatkan
- Klien tampak lemah dan
- Pola nafas pasien cepat menurun 5. Lakukan R: Klien tampak kooperatif
gelisah
dan dangkal 5. Pernapasanpursed penghisapan
- Akral teraba hangat
- skala 6 -lip menurun lender
6. Pernapasan 6. Lakukan - TTV :
- Klien tampak lemah dan TD : 120/80 mmHg
gelisah cuping hidung hiperoksigenasi
- Akral teraba hangat menurun 7. Keluarkan HR : 98 x/menit
- TTV : 7. Ventilasi semenit sumbatan benda RR : 24 x/menit
TD : 120/80 meningkat padat dengan T : 36,50 C
mmHg 8. Kapasitas vital forsep Analisa :
HR : 98 x/menit meningkat 8. Berikan oksigen Masalah inkontinensia belum
RR : 24 x/menit 9. Diameter thorax jika perlu teratasi
T : 36,50 C anterior
Planning :
Intervensi dilanjutkan