FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Reka Ibnugraha

NIM : 211121129
Ruangan/RS : IGD
Tanggal/Hari Pengkajian : 21 Februari 2022 Jam : 08.45

1. Identitas Klien
Inisial Klien : An. T No. RM : 000158967
Umur : 15 Tahun Tgl. MRS : 21 Feb 2022
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Tumor Intra Abdomen
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia Patien’s Label :
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Pendidikan : SMP
Alamat : Sekadau
Penanggung : BPJS
Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di area perut dan semakin
membesar ± 7 bulan yll, nyeri terasa semakin kuat hari ini (23 maret
2022) dan sulit BAB sejak ± 3 hari. Pasien tidak merasa mual ataupun
muntah sebelumnya. Klien tampak meringis.
Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat tumor intra abdomen sudah ± 1
:
tahun yang lalu, tapi belum di operasi dan perut belum membesar.
2. Primary Assessment
a. Airway
Kepatenan Jalan Nafas : Pasien dapat bernafas secara spontan dan tidak dibantu dengan alat bantu
nafas. Tidak terdapat penumpukan secret pada jalan nafas pasien
b. Breathing
RR : 20x/menit
CRT : ≤ 3 detik
Pola Nafas : Pola nafas pasien spontan dan normal, tidak terdengar bunyi nafas
tambahan seperti wheezing, ronchi ataupun stridor.
Penggunaan Alat Bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu nafas. SpO2 99%.
Nafas
Suara Nafas : Suara nafas pasien vesikuler, tidak terdengar adanya bunyi tambahan
seperti wheezing, ronchi ataupun stridor.
Penggunaan Otot Bantu : Pasien menggunakan otot bantu nafas.
Nafas
Warna Kulit : Warna kulit pasien kuning langsat. Tidak terdapat lesi pada kulit pasien.
Akral teraba hangat
c. Circulation
TD 100/60 mmHg
N 145 x/menit
CRT ≤ 3 detik
Warna dan Temperatur Warna kulit pasien kuning langsat dan teraba akral hangat. Kulit tampak
Kulit lembab.
d. Disability
Kesadaran : Compos Mentis/Kesadaran Penuh
GCS : 15
Respon Pupil : Respon pupil pasien baik, pupil mengecil saat menerima respon cahaya
yang mendekat kearah mata dan membesar bila respon caaya menjauh
dari mata pasien
 Reflek Syaraf : Pasien tampak tidak memiliki gangguan syaraf dan tidak memiliki
keluhan apapun mengenai syaraf yang ada pada tubuhnya.
Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555

e. Exposure
Temperatur : Temperatur kulit pasien hangat dengan suhu 36,2 oC
3. Riwayat Keperawatan
A Allergic : Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, minuman atauu alergi apapun
yang dapat membahayakan dirinya.
M Medications : Pasien jarang mengkonsumsi obat obatan. Hanya obat parasetamol
sebagai obat untuk demam.
P Past Health History : Pasien mengatakan memiliki riwayat tumor intra abdomen sudah ± 1
bulan yang lalu, tapi belum di operasi dan perut belum membesar.
L Last Meal : Pasien belum atau tidak memakan makanan apapun
E Even/History : Pasien mengeluh nyeri di area perut dan semakin membesar ± 7 bulan yll,
nyeri terasa semakin kuat hari ini (23 maret 2022), sulit BAB sejak ± 3
hari. Pasien tidak merasa mual ataupun muntah sebelumnya. Pasien takut
dengan apa yang terjadi pada bagian kepala dan area sekitar dan khawatir
dengan kondisinya
4. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos Mentis/Kesadaran Penuh
TTV : TD : 100/60 mmHg N : 145x/menit RR : 20x/menit S : 36,2 oC
Tingkat Ketergantungan : Sedang
TB : - BB : -
Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555
5. Sistem Tubuh
Pernafasan : Pasien bernafas normal dan spontan. Tidak terpasang alat bantu nafas. RR
pasien 20x/menit. SpO2 99 %. Mukosa bibir lembab. Tidak ada nyeri
tekan, retraksi dinding dada normal. Suara nafas vesikuler. Tidak ada
hambatan jalan nafas.
Kardiovaskuler : Pasien tidak mengalami kelainan jantung, kerusakan jantung maupun
penyakit jantung lainnya. Suara jantung klien terdengar normal, S1 S2
reguler. Irama jantung regular. TD: 100/60 mmHg, HR: 145 x/menit,
CRT ≤ 3 detik. Tidak terdapat kelainan pada sistem kardiovaskuler. Dada
klien simetris, tidak ada nyeri tekan.
Persyarafan : Pasien tidak mengalami kesulitan ataupun nyeri pada syarafnya dan
merasa baik baik saja. Klien tampak lemah dan gelisah. Kesadaran klien
compos mentis dengan GCS 15. Reflex syaraf pasien normal. Reflex
pupil isokor terhadap cahaya. Px mengalami nyeri bagian kepala.
Perkemihan : Pola eliminasi pasien sebelum sakit lancar dan saat masuk rumah sakit di
bantu dengan mengunakan kateter. Warna urin pasien keruh bening.
Pencernaan : Saat dilakukan pengkajian, pasien belum atau sulit melakukan BAB sejak
± 3 hari. Bising usus 10 x/menit. Terdapat nyeri bila ditekan, tidak ada
 jejas, terdapat massa.
Tulang-Otot-Integumen : Pasien bisa menggerakkan ekstremitas dengan baik dan tidak ada
gangguan. Tidak ada kelemahan otot.
Sistem Endokrin : Pasien tidak memiliki gangguan pada sistem endokrin dan tampak tidak
memiliki masalah pada sistem endokrin.
6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Item Result Units Flag Range
GDS 76 mg/dL 70-150
UREUM 10,5 mg/dL Low 13,0-43,0
KREAT 0,91 mg/dL 0,60-1,40
SGOT 12,5 U/L 1,0-40,0
SGPT 4,3 U/L 1,0-45,0
ALB 4,2 g/dL 3,8-5,5

7. Terapi Medis
RL 60tpm
Terpasang DC
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif: Tumor Intra Abdomen Nyeri Akut b.d
Klien mengatakan: ↓ agen pencedera
- Nyeri di area perut Pembelahan Sel Yang fisik (Tumor
- Perut semakin membesar ± 7 bulan yll Abnormal Intra Abdomen)
P : Nyeri dikarenakan perutnya terdapat mass/tumor ↓ (D.0077)
intra abdomen Tumor Premier
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk ↓
R : Nyeri pada area perut Iniltrasi Jaringan
S : Skala nyeri 6 : sedang ↓
T : Nyeri terus-menerus Perut Membesar
- Nyeri di rasa semakin kuat ↓
Nyeri Epigastrik
Data Objektif: ↓
- Klien tampak meringis nyeri Nyeri Akut
- skala 6
- Klien tampak lemah dan gelisah
- Akral teraba hangat
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
HR : 145 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,20 C
SpO2 : 99%

2 Data Subjektif: Tumor Intra Abdomen Inkontinensia

Klien mengatakan : ↓ Fekal b.d
- Pasien mengatakan sulit BAB sejak ± 3 hari yang Pembelahan Sel Yang Kerusakan
lalu. Abnormal susunan saraf
- Memiliki riwayat tumor intra abdomen sudah ± 1 ↓ motoric bawha
tahun yang lalu, tapi belum di operasi dan perut Tumor Premier (Tumor Intra
↓ Abdomen)
belum membesar
Iniltrasi Jaringan (D.0041)
- Pasien mengatakan takut dengan apa yang terjadi pada
↓
bagian kepala dan area sekitar
Perut Membesar
- Klein mengatakan khawatir dengan kondisinya
↓
Kesulitan melakukan
Data Obektif:
BAB
- Klien tampak belum melakukan BAB
↓
- Bising usus pasien 10 x/menit
Inkontinensia Fekal
- Klien tampak kesulitan untuk melakukan BAB dan
ke kamar mandi
- Akral teraba hangat
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
HR : 145 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,20 C
SpO2 : 99%
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Tujuan & Kriteria

Tanggal Dignosa dan Analisa Data Intervensi (SIKI) Waktu Implementasi (SIKI) Paraf Evaluasi Paraf
o Hasil
1 Jumat, Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan Observasi 1. Memonitor tanda-tanda vital Subjektif :
23/03/2 fisik (D.0077) tindakan asuhan 1. Monitor tanda- - R: Klien mengatakan:
022 keperawatan selama tanda vital TTV : - Nyeri di area perut
Data Subjektif: 1x6 jam, diharapkan 2. Identifikasi lokasi, - Perut semakin membesar
TD: 100/60 mmHg HR
Klien mengatakan: nyeri klien berkurang karakteristik, ± 7 bulan yll
: 145 x/menit
- Nyeri di area perut sampai hilang durasi, frekuensi, P : Nyeri dikarenakan
RR: 20 x/menit
- Perut semakin dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas perutnya terdapat
T : 36,20 C
membesar ± 7 bulan yll 1. Skala nyeri klien nyeri mass/tumor intra abdomen
berkurang 3. Identifikasi skala SpO2: 99%
P : Nyeri dikarenakan Q : Nyeri seperti tertusuk
menjadi 3 nyeri non verbal CRT : <3 detik
perutnya terdapat tusuk
2. Meringis klien 2. Mengidentifikasi lokasi,
mass/tumor intra abdomen R : Nyeri pada area perut
berkurang Terapeutik karakteristik, durasi,
Q : Nyeri seperti tertusuk S : Skala nyeri 6 : sedang
3. Frekuensi nadi 4. Berikan Teknik frekuensi, kualitas, intensitas
tusuk T : Nyeri terus-menerus
membaik nonfarmakologis nyeri
R : Nyeri pada area perut - Nyeri di rasa semakin kuat
untuk mengurangi - R:
S : Skala nyeri 6 : sedang Objektif :
rasa nyeri P : Nyeri dikarenakan
T : Nyeri terus-menerus - Klien tampak meringis
5. Fasilitasi istirahat perutnya terdapat
- Nyeri di rasa semakin kuat nyeri
dan tidur mass/tumor intra
abdomen - skala 6
Data Objektif:
Kolaborasi Q : Nyeri seperti - Klien tampak lemah dan
- Klien tampak meringis tertusuk tusuk
6. Kolaborasi gelisah
nyeri R : Nyeri pada area perut
pemberian - Akral teraba hangat
- skala 6 analgetik, jika S : Skala nyeri 6 : - TTV :
- Klien tampak lemah dan perlu sedang TD : 100/60 mmHg
gelisah T : Nyeri terus-menerus HR : 145 x/menit
- Akral teraba hangat 3. Mengidentifikasi skala RR : 20 x/menit
- TTV : nyeri non verbal T : 36,20 C
TD : 100/60 R : meringis klien tampak SpO2 : 99%
mmHg belum berkurang, klien CRT : <3 detik
HR : 145 x/menit tampak lemah. Skala nyeri :
6 sedang Analisa :
RR : 20 x/menit
3. Memberikan teknik Masalah nyeri akut belum teratasi
T : 36,20 C
SpO2 : 99% nonfarmakologis untuk Planning :
mengurangi rasa nyeri Lanjutkan intervensi
 (Memberikan teknik relaksasi - Monitor tanda-tanda vital.
nafas dalam) - Identifikasi lokasi, karakteristik,
R : klien mendengarkan durasi, frekuensi, kualitas,
arahan dengan baik. Klien intensitas nyeri
mengatakan nyeri sedikit - Identifikasi skala nyeri
berkurang setelah relaksasi - Kolaborasi pemberian
napas dalam. Ceftriaxone 2x1 amp
4. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
R : Klien berisrirahat di
brangkar
5. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
R : pemberian analgetik
cefotaxime 1x1amp,
ketorolax 1x1 amp, kalnex
1x500, ondansentron 1x2 ml

2 Jumat, Inkontinensia Fekal b.d Setelah dilakukan Observasi: 1. Monitor peristaltic usus Subjektif :
23/03/2 Kerusakan susunan saraf tindakan asuhan 1. Monitor peristaltic R: Bising usus pasien 10 - Pasien mengatakan sulit
022 motoric bawha (Tumor Intra keperawatan selama usus x/menit BAB sejak ± 3 hari yang
Abdomen) 1x6 jam, diharapkan Terapeutik: 2. Anjurkan waktu yang lalu.
(D.0041) inkontinensia fekal 1. Anjurkan waktu konsisten untuk buang air besar - Memiliki riwayat tumor
Data Subjektif: klien berkurang yang konsisten untuk R: Klien tampak kooperatif intra abdomen sudah ± 1
Klien mengatakan : sampai hilang buang air besar 3. Berikan privasi, kenyamanan tahun yang lalu, tapi
- Pasien mengatakan sulit dengan kriteria hasil: 2. Berikan privasi, dan posis yang meningkatkan
belum di operasi dan perut
BAB sejak ± 3 hari yang 1. Frekuensi buang kenyamanan dan R: Klien tampak kooperatif
air besar meningkat posis yang 4. Kolaborasi penggunaan belum membesar
lalu.
2. Defekasi meningkatkan proses supositoria - Pasien mengatakan takut
- Memiliki riwayat tumor dengan apa yang terjadi pada
intra abdomen sudah ± 1 meningkat defekasi R: Pasien akan mencoba
3. Pengontrolan 3. Gunakan enema membeli obat supositoria agar bagian kepala dan area
tahun yang lalu, tapi sekitar
pengeluaran feses rendah, jika perlu dapat melakukan BAB
belum di operasi dan - Klein mengatakan khawatir
meningkat/membaik 4. Anjurkan dilatasi
perut belum membesar rektal digital, jika dengan kondisinya
- Pasien mengatakan takut perlu Objektif :
dengan apa yang terjadi 5. Ubah program - Klien tampak belum
pada bagian kepala dan latihan eliminasi melakukan BAB
 area sekitar fekal, jika perlu - Bising usus pasien 10
- Klein mengatakan khawatir Edukasi: x/menit
dengan kondisinya 1. Anjurkan - Klien tampak kesulitan
mengkonsumsi untuk melakukan BAB dan
makanan tertentu, ke kamar mandi
Data Obektif: sesuai program atau - Akral teraba hangat
- Klien tampak belum hasil konsultasi - TTV :
melakukan BAB 2. anjjurkan asupan TD:100/60 mmHg
- Bising usus pasien 10 cairan yang adekuat HR:145 x/menit
x/menit sesuai kebutuhan RR:20 x/menit
- Klien tampak kesulitan Kolaborasi: T : 36,20 C
untuk melakukan BAB Kolaborasi SpO2:99%
dan ke kamar mandi penggunaan
Analisa :
- Akral teraba hangat supositoria
Masalah inkontinensia belum
- TTV : teratasi
TD:100/60 mmHg
Planning :
HR:145 x/menit
Intervensi dilanjutkan
RR:20 x/menit
T : 36,20 C
SpO2:99%