2 Oh

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A U K T I
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. KH. Agus Salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
R M
Y A
A D P R A J
H A R M A
Email : puskesmasumbulsari@yahoo.com
UMBULSARI
Kode Pos 68166
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 893/ /311.25/2022
DASAR : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.1..0000/001/2022
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
Nama : RICHA DEVI A.

NIP : 19891229 201101 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III A
Jabatan : Bidan
Untuk : Melaksanakan Sweeping Imunisasi pada hari Sabtu ,Senin
pada tanggal 21, 23 Januari 2022
di Desa Umbulsari
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
DIKELUARKAN DI : JEMBER
PADA TANGGAL : 02 Januari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas
Umbulsari
dr. NUR AHMAD SANTOSO

NIP. 19910327 201903 1 013
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2022
KWITANSI
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Uang Sebesar : Dua Ratus Ribu Rupiah
Guna pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : UPT Puskesmas Umbulsari
Tanggal : 02 Januari 2022
Nomor : 893/ /311.25/2022
Dalam rangka : Melaksanakan Sweeping Imunisasi
Pada Tanggal : 21, 23 Januari 2022
Ke : Desa Umbulsari
Terbilang : Rp 200,000
Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD : No. 094/ /311.25/2022 Tanggal : 21, 23 Januari 2022
NO Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

1 Uang Harian 2 OH Rp 100,000 Rp 200,000
Jumlah Rp 200,000
Jember, 23 Januari 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penerima
ASLIKHAN RICHA DEVI A.

NIP.19770203 199603 1 001 NIP. 19891229 201101 2 006
Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. NUR AHMAD SANTOSO DWI FARIKHATUT DARI

NIP. 19910327 201903 1 013 NIP. 19880320 201705 2 001
DINAS KESEHATAN
C A U KT I
R M
Y A
A D PR A J
H A RM A
UMBULSARI
Kode Pos 68166
Nomor : 094/ /311.25/2022
Lembar ke : 1
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari
RICHA DEVI A.
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan
19891229 201101 2 006
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III A
b. Jabatan / Instansi Bidan / UPT Puskesmas Umbulsari
c. Tingkat menurut peraturan perjalan Dinas C
4. Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Imunisasi
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Umbulsari
b. Tempat Tujuan Desa Umbulsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat 21, 23 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru 21, 23 Januari 2022
8. Pembebanan Anggaran APBD
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b. 1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003
9. Keterangan Lain-lain -
Dikeluarkan di : Jember
Tanggal : 02 Januari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari

NIP. 19910327 201903 1 013
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y
A D
H A RM A
PR A J
A
M
U KT I

UMBULSARI
Kode Pos 68166
Nomor : 094/ /311.25/2022
Lembar ke : 2
1. Berangkat dari : Puskesmas Umbulsari
( Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Umbulsari
Pada Tanggal : 21, 23 Januari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari

NIP. 19910327 201903 1 013
I. Tiba di Desa Umbulsari Berangkat dari : Desa Umbulsari
Pada Tanggal 21 April 2021 Ke : Puskesmas Umbulsari
Kepala Desa Umbulsari Pada tanggal : 21 April 2021
Kepala : Desa Umbulsari
DEDI KASRIANTO DEDI KASRIANTO

II. Tiba di Desa Umbulsari Berangkat dari : Desa Umbulsari
Pada Tanggal 23 April 2021 Ke : Puskesmas Umbulsari
Kepala Desa Umbulsari Pada tanggal : 23 April 2021
Kepala : Desa Umbulsari
DEDI KASRIANTO DEDI KASRIANTO

III. Tiba di Berangkat dari :
Pada Tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :
V. Tiba Kembali di Puskesmas Umbulsari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal 21, 23 Januari 2022 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari
dr. NUR AHMAD SANTOSO dr. NUR AHMAD SANTOSO

NIP. 19910327 201903 1 013 NIP. 19910327 201903 1 013
V. CATATAN LAIN - LAIN
DINAS KESEHATAN
C A U KT I
R M
Y A
A D PR A J
H A RM A
UMBULSARI
Kode Pos 68166
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1 Nama : RICHA DEVI A.

2 Pangkat / Golongan : Penata Muda III A
3 Kantor / Satuan : UPT Puskesmas Umbulsari
4 Tempat Tujuan : Desa Umbulsari
5 Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6 Lama Perjalanan : 1 hari , Tanggal 21 April 2021
7 Hasil Kunjungan :
8 Permasalahan :
9 RTL : -
10 Saran - saran : -
Jember, 21 April 2021

Pelapor,
RICHA DEVI A.
NIP 19891229 201101 2 006
DINAS KESEHATAN
C A U KT I
R M
Y A
A D PR A J
H A RM A
UMBULSARI
Kode Pos 68166
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1 Nama : RICHA DEVI A.

2 Pangkat / Golongan : Penata Muda III A
3 Kantor / Satuan : UPT Puskesmas Umbulsari
4 Tempat Tujuan : Desa Umbulsari
5 Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6 Lama Perjalanan : 1 hari , Tanggal 23 April 2021
7 Hasil Kunjungan :
8 Permasalahan :
9 RTL : -
10 Saran - saran : -
Jember, 23 April 2021

Pelapor,
RICHA DEVI A.
NIP 19891229 201101 2 006
Nama RICHA DEVI A.
NIP 19891229 201101 2 006
Golongan III A Pangkat Penata Muda
Jabatan Bidan
nama kunj Sweeping Imunisasi
Tanggal kunj 21, 23 Januari 2022 Hari Kunjungan Sabtu ,Senin
tgl Surat Tugas 02 Januari 2022 tgl Akhir kegiatan 23 Januari 2021
Tempat Desa Umbulsari
Jumlah uang Rp 200,000 Nominal Dua Ratus Ribu Rupiah
SPPD1 21, 23 Januari 2022
No surat tugas 893/ /311.25/2022
No SPPD 094/ /311.25/2022
Jumlah OH 2
Lama perjalanan 2 (Dua) Hari
Tanggal 1 21 April 2021 Desa Umbulsari DEDI KASRIANTO
Tanggal 2 23 April 2021 Desa Umbulsari DEDI KASRIANTO
Dokumentasi Sweeping Imunisasi 21, 23 Januari 2022

2 Oh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Oh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : RICHA DEVI A.

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

dr. NUR AHMAD SANTOSO

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

NO Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

Jember, 23 Januari 2021

ASLIKHAN RICHA DEVI A.

dr. NUR AHMAD SANTOSO DWI FARIKHATUT DARI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari

dr. NUR AHMAD SANTOSO

Jl. KH. Agus Salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392

dr. NUR AHMAD SANTOSO

DEDI KASRIANTO DEDI KASRIANTO

DEDI KASRIANTO DEDI KASRIANTO

IV. Tiba di Berangkat dari :

dr. NUR AHMAD SANTOSO dr. NUR AHMAD SANTOSO

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Nama : RICHA DEVI A.

Jember, 21 April 2021

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Nama : RICHA DEVI A.

Jember, 23 April 2021

Anda mungkin juga menyukai