PEMERINTAH KABUPATEN EMBER PEMERINTAH KABUPATEN EMBER

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS UMBULSARI PUSKESMAS UMBULSARI
Alamat : Jl. Agus Salim No. 52 Umbulsari Telp. (0336) 322550 Jember 68166 Alamat : Jl. Agus Salim No. 52 Umbulsari Telp. (0336) 322550 Jember 68166

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NOMOR:......./......../........./........ NOMOR:......./......../........./.......

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Perempuan / Laki-laki Jenis kelamin : Perempuan / Laki-laki
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan medis, orang tersebut diatas dalam keadaan Setelah dilakukan pemeriksaan medis, orang tersebut diatas dalam keadaan sakit
SEHAT. Dan surat keterangan sehat ini digunakan untuk: membutuhkan istirahat. Dan surat keterangan istirahat ini digunakan mulai
Persyaratan ......................................................................... tanggal................... sampai dengan ..................
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, agar yang
berkepentingan maklum adanya. Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, agar yang
berkepentingan maklum adanya.
Umbulsari, 2018
Dokter puskesmas Umbulsari,.....................2018
Dokter puskesmas

dr. Dandy Candra

NIP. 19840601 201001 1 020 dr. Dandy Candra
NIP. 19840601 201001 1 020