KLINIK BABUSSALAM KLINIK BABUSSALAM

Jln. Raya Randengan No 23 Dawarblandong-Mojokerto Jln. Raya Randengan No 23 Dawarblandong-Mojokerto

No.Telp : 081233732330- Kode POS 61354 No.Telp : 081233732330- Kode POS 61354

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomer: /Babussalam/IX /2021 Nomer: /Babussalam/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Nama : :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Pasien tersebut di atas saat pemeriksaan sedang SAKIT dan memerlukan Pasien tersebut di atas saat pemeriksaan sedang SAKIT dan
ISTIRAHAT selama….. hari mulai tanggal ………………s/d memerlukan ISTIRAHAT selama …..(…………….) hari mulai tanggal
…………………… ………………………………s/d …………………

Dawarblandong , ………………………… Dawarblandong , ……………………………

Yang Memeriksa Yang Memeriksa

 KLINIK BABUSSALAM KLINIK BABUSSALAM
Jln. Raya Randengan No 23 Dawarblandong-Mojokerto Jln. Raya Randengan No 23 Dawarblandong-Mojokerto
No.Telp : 081233732330- Kode POS 61354 No.Telp : 081233732330- Kode POS 61354

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: /Babussalam/ /2022 Nomor: /Babussalam/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Pasien tersebut di atas saat pemeriksaan sedang SAKIT dan memerlukan Pasien tersebut di atas saat pemeriksaan sedang SAKIT dan memerlukan

ISTIRAHAT selama …..(…………….) hari mulai tanggal …………………………s /d ISTIRAHAT selama …..(…………….) hari mulai tanggal …………………s/d
………………… …………………

Dawarblandong , …………………… Dawarblandong , ……………………………

Yang Memeriksa Yang Memeriksa