DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI

DESA :
TGL :
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1

2
3

4
 DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI
DESA : BELANTI SIAM
TGL : 13 /MEI/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1 Tn. B.siam b 80 Thn DS : HT R/ 
Sarbini Px mengatakan Amlodipine
pusing PCT
Gatal-gatal CTM
Do :
TD : 160/90
N : 84 X/M
R : 22 X/M
S : 36,8 C

2 Ny. B.siam b 67 Thn DS : DM R/ 

Rusmi Px mengatakan Glibenclamid
sering kencing e
Kesemutan B12
Do : PCT
TD : 140/80
N : 86 X/M
R : 24 X/M
S : 36,5 C
 Gds : 201 Ml/dl

3 Ny. B. Siam b 65 Thn DS : HT R/ 

Rasiti Px mengatakan Amlodipine
sakit kepala PCT
Mudah lelah
Do :
TD : 160/90
N : 86 X/M
R : 22 X/M
S : 36,7 C

4 Ny. Sepi B.siam b 65 Thn DS : HT R/ 

Px mengatakan Amlodipine
sakit kepala, PCT
Penglihatan kabur
Do :
TD : 140/100
N : 84 X/M
R : 24 X/M
S : 36, 2 C
 DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI
DESA : BELANTI SIAM
TGL : 13 /JUNI/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1 Ny. B.siam b 67 Thn DS : DM R/ 
Rusmi Px mengatakan Glibenclamid
lemes e
Kembung B12
Do : Antasida
TD : 130/80 doen
N : 84X/M
R : 24 X/M
S : 36,1 C
Gds : 212 Ml/dl

2 Ny. Sepi B.siam b 65 Thn DS : HT R/ 

Px mengatakan Amlodipine
sakit kepala, PCT
Mual Domperidone
Do :
TD : 150/100
N : 86 X/M
R : 22 X/M
S : 36,3 C
3 Ny. B. Siam b 65 Thn DS : HT R/ 
Rasiti Px mengatakan Amlodipine
sakit kepala PCT
Susah tidur
Do :
TD : 160/90
N : 86 X/M
R : 22 X/M
S : 36,7 C

4 Ny. B. Siam b 65 Thn DS : HT R/  0000888

Mimi Px mengatakan Amlodipine 43897
pusing PCT
Tangan dan kaki B12
kram
Do :
TD : 160/90
N : 84 X/M
R : 20 X/M
S : 36,9 C
 DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI
DESA : BADIRIH
TGL : 18 /APRIL/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1 Ny. Badirih Rt 65 Thn DS : HT R/ 
Ernawati 02 Px mengatakan Captopril
pusing PCT
Mudah lelah B. Comp
Do :
TD : 170/100
N : 82 X/M
R : 24 X/M
S : 36 ,5C

2 Ny. Inur Badirih Rt 49 Thn DS : HT R/ 

01 Px mengatakan Captopril
nyeri ulu, sering Antasida
mual, sakit kepala B. Comp
Do :
TD : 160/100
N : 82 X/M
R : 24 X/M
S : 36 ,2C

3 Tn. Pilih Badirih Rt 66 Thn DS : HT R/ 

 03 Px mengatakan Amlodipine
sakit kepala, PCT
tangan terasa B. Comp
kesemutan

Do :
TD : 180/120
N : 80 X/M
R : 22 X/M
S : 36,6 C

DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI

DESA : BADIRIH
TGL : 18 /MEI/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1. Tn. Pilih Badirih Rt 66 Thn DS : HT R/ 
03 Px mengatakan Amlodipine
pusing PCT
B. Comp
Do :
TD : 180/120
N : 80 X/M
R : 22 X/M
S : 36,6 C

2. Ny. Badirih Rt 65 Thn DS : HT R/ 

Ernawati 02 Px mengatakan Captopril
pusing PCT
Mudah lelah B. Comp
Do :
TD : 170/100
N : 82 X/M
R : 24 X/M
S : 36,0 C

DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI

DESA : BADIRIH
TGL : 18/JUNI/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1 Ny. Badirih Rt 65 Thn DS : HT R/ 
Ernawati 02 Px mengatakan Captopril
pusing PCT
Mudah lelah B. Comp
Do :
TD : 170/100
N : 82 X/M
R : 24 X/M
S : 36 ,5C

2 Tn. Pilih Badirih Rt 66 Thn DS : HT R/ 

03 Px mengatakan Amlodipine
sakit kepala PCT
B. Comp
Do :
TD : 170/110
N : 86 X/M
R : 24 X/M
S : 36,4 C

DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI

DESA : TAHAI JAYA
TGL : 26/APRIL/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1 Ny. Melati 70 Thn DS : HT R/  000088
Sapiyan RT/RW Px mengatakan Captopril 7
17/05 pusing PCT 806664
B.6
Do : Antasida
TD : 130/100
N : 80 X/M
R : 24 X/M
S : 36 ,6 C

2 Tn. Melati 65 Thn DS : HT+ R/  000088

Tijan RT/RW Px mengatakan POST Captopril 7
17/05 lemas, STROKE B12 526527
Susah digerakan PCT
Do :
TD : 140/100
N : 802X/M
R : 20 X/M
S : 36,7 C

3 Tn. N. indah 60 Thn DS : HT R/

Sukilan RT/RW Px mengatakan Amlodipine
07/01 kaki masih terasa B12
berat buat PCT
berjalan
Do :
TD : 180/90
 N : 82 X/M
R : 20 X/M
S : 36 ,5 C

DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI

DESA : TAHAI JAYA
TGL : /MEI/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1 Tn. Melati 65 Thn DS : HT+ R/  000088
Tijan RT/RW Px mengatakan POST Captopril 7
17/05 badan terasa STROKE B12 526527
lemah PCT
Susah digerakan
Do :
TD : 140/100
N : 802X/M
R : 20 X/M
S : 36,7 C

2 Tn. N. indah DS : HT R/
Sukilan RT/RW Px mengatakan Amlodipine
07/01 kaki masih terasa B12
berat buat PCT
berjalan, pusing
Do :
TD : 180/90
N : 82 X/M
R : 20 X/M
S : 36 ,5 C

3 Ny. Melati 70 Thn DS : HT R/  000088

Sapiyan RT/RW Px mengatakan Captopril 7
17/05 pusing PCT 806664
Lemas B.6
Nyeri perut Antasida
Do :
TD : 130/100
 N : 80 X/M
R : 24 X/M
S : 36 ,6 C

DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI

DESA : TAHAI JAYA
TGL : /JUNI/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1 Tn. Melati 65 Thn DS : HT+ R/  000088
Tijan RT/RW Px mengatakan POST Captopril 7
17/05 badan terasa STROKE B12 526527
lemah PCT
Susah digerakan
Do :
TD : 140/100
N : 802X/M
R : 20 X/M
S : 36,7 C

2 Tn. N. indah DS : HT R/
Sukilan RT/RW Px mengatakan Amlodipine
07/01 kaki masih terasa B12
berat buat PCT
berjalan
Do :
TD : 180/90
N : 82 X/M
R : 20 X/M
S : 36 ,5 C

3 Ny. Melati 70 Thn DS : HT R/  000088

Sapiyan RT/RW Px mengatakan Captopril 7
17/05 pusing PCT 806664
Lemas B.6
Nyeri perut Antasida
Do :
TD : 130/100
 N : 80 X/M
R : 24 X/M
S : 36 ,6 C

DAFTAR HADIR KUNJUNGAN SURVEILAN PTM PUSKESMAS TAHAI

DESA : PANTIK
TGL : /APRIL/2021
NO HARI/ NAMA ALAMAT UMUR PEMERIKSAAN RIWAYAT TERAPI PESERTA NO TTD
TGL UMUM PENYAKIT L B BPJS
1 Ny. Nanas 01 80 Thn DS : HT R/ 
Sukesih Px mengatakan Amlodipine
kepala pusing
Do :
TD : 150/90
N : 82X/M
R : 22 X/M
S : 36,4 C

2 Poros 56 Thn DS : HT R/ 
Pantik Px mengatakan Amlodipine
nyeri di leher PCT
Do :
TD : 170/100
N : 84 X/M
R : 20X/M
S : 36 ,5 C