I. IDENTITAS KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga:
c. Genogram:
d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: Keluarga Inti
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: Jawa-Indonesia
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: …………………………...
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
……………………………………………………………………………..
KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II
4 Menonjolnya masalah 2 1 ½
1. Masalah dirasakan dan 1
perlu penanganan segera. 0
2. Masalah disarankan tidak
tidak perluditanganisegera
3. Masalah tidak dirasakan
4/3
Total Skor
Prioritas Diagnosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA
Evaluasi Sumatif
No. Pernyataan Ya Tidak Ket.
1