FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK :Tn. B
2. Jenis Kelamin :L
3. Umur/Tgl lahir :47/banyuwangi, 13-11-1973
4. Agama :ISLAM
5. Pendidikan :SMP
6. Pekerjaan :Wiraswasta
7. Alamat : RT 1 Desa Sayo
B. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur/ JK Hub.Dgn KK Pendidikan Pekerjaan Status TTV Status Alat
Gizi (TD,N,S,R) Imunisasi Bantu/
(TB,BB,B Dasar Protesa
MI)
1. Ny. S 43/P Istri SMA IRT BB: 83 TD : Lengkap Tidak
TB: 158 120/70mm mengg
BMI: Hg unaka
N : 70x/m n alat
S :36 bantu
R :20x/m

2. An. R 20/L Anak SMA Kerja BB: 39 TD : Lengkap Tidak

TB: 160 110/80mm mengg
BMI: Hg unaka
N :72x/m n alat
S :35 bantu
R :21x/m

3. An. G 17/L Anak SMA Pelajar TB:158 TD : Lengkap Tidak

BB: 40 120/75mm mengg
BMI: Hg unaka
N :70x/m n alat
S :36 bantu
R :21x/m

4. An. M 10/P Anak SD Pelajar TB: 142 TD : Lengkap Tidak

BB: 146 110/70mm mengg
BMI Hg unaka
N : 72x/m n alat
S : 36 bantu
R : 20x/m

1
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan saat ini Riwayat Analisis Status
Penyakit/ Alergi Kesehatan Individu
1. Tn. B BAIK SEHAT TIDAK ADA

2. Ny. S BAIK SEHAT TIDAK ADA

3. An. R BAIK SEHAT ADA

4. An. G BAIK SEHAT TIDAK ADA

5. An. M BAIK SEHAT TIDAK ADA

2
C. Tipe Keluarga:
Tipe keluarga Tn. B merupakan keluarga inti ( Nuclear family )

D. Status sosial ekonomi keluarga

a. Anggota keluarga yang mencari nafkah:
Dalam keluarga yang mencari nafkah adalah Tn. B karena dia adalah kepala rumah tangga
b. Penghasilan:
Penghasilan Tn.B dari pekerjaan wiraswasta kurang lebih 2.000.000 perbulan
c. Upaya lain:
Tn. B mengatakan upaya yang dilakukan untuk menambah penghasilan yaitu dengan
mengandalkan berjualan kue.
d. Harga benda yang dimiliki (perabot,transportasi dll):
Tn. B mengatakan Harta benda yang dimiliki: kulkas,motor 2, televisi, dan mesin cuci.
e. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
Ny. S mengatakan pengeluaran tiap bulan Untuk makan, listrik, wifi Dan lain-lain sebesar
600.00.

E. Aktivitas Rekreasi keluarga:

Ny. S mengatakan aktifitas rekreasi keluarganya jarang dilakukan dan tidak ada jadwal
menentu.

F. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
Keluarga Tn. B berada pada tahap pekembangan keluarga usia remaja dan tahap
pekembangan keluarga dengan anak sekolah.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
Tidak ada perkembangan yang belum terpenuhi.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan saat ini:
Ny. S mengalami Nyeri dibagian pinggang
Anak. R sering mengalami alergi
b) Riwayat penyakit keturunan
keluarga Tn.Y tidak memiliki penyakit keturunan
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
1. Tn. B saat ini dalam keadaan sehat
2. Ny. S Nyeri dibagian pinggang
3. An. R sering mengalami alergi setiap saat cuaca dingin
4. An. G saat ini dalam keadaan sehat
5. An. M saat ini dalam keadaan sehat
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

3
 Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan saat ini Puskesmas
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
An. R alergi saat cuaca dingin.

G. Struktur keluarga
a. Pola/cara Komunikasi keluarga:
cara komunikasi keluarga Tn. B terbuka Dengan anggota keluarga lainnya
b. Struktur kekuatan keluarga:
Cara menyelesaikan masalah keluarga Tn. B dengan cara kekeluargaan
c. Struktur peran (perang masing-masing anggota keluarga):
1. Tn. B pencari nafkah
2. Ny. S sebagai IRT (ibu rumah tangga)
3. An. R sebagai pekerja membantu
4. An. G sebagai pelajar
5. An. M sebagai pelajar
d. Nilai dan norma keluarga:
Nilai dan norma keluarga Tn.B yang dianut saat ini yaitu keagamaan.

H. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif:
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
kerukunan hidup dalam keluarga yaitu Tn. B dan Ny. S ketika anak nya Memiliki
masalah ada perhatian satu sama lain
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
interaksi dan hubungan dalam keluarga adalah jika Ada masalah dikeluarga mereka
membicarakannya dengan cara musyawarah
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
Tn. B yang dominan dalam pengambilan keputusan karena Tn. B adalah kepala rumah
tangga
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
1. Tn. B ketika waktu senggang ia sering
2. Ny. S ketika waktu senggang ia Bersih-bersih rumah
3. An. R ketika waktu senggang pergi bersama teman-temannya
4. An. G ketika waktu senggang Sering menonton tv
5. An. M ketika waktu senggang ia bermain dengan teman lainnya
e) Partisipasi dalam kegiatan social:
Ny. S berpartisipasi dalam kegiatan social arisan

4
5
c. Fungsi perawatan kesehatan

6
 d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
b) Akseptor: ya........ yang digunakan ......... lamanya.........
c) Akseptor: belum ..........., alasannya..........
d) Keterangan lainnya
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan :
keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan yang cukup, pakaian untuk anak dan biaya
untuk berobat
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat

I. Stres dan kopping keluarga

a. Stressor jangka pendek:
Ny. S mengatakan nyeri dibagian pinggang
b. Stressor jangka panjang:
Ny. S khawatir nyerinya akan lebih parah
c. Respon keluarga terhadap stressor:
Keluarga selalu memeriksa anggota keluaga yang sakit ke puskesmas atau rumuah sakit.
d. Strategi kopping:
Anggota keluarga selalu mendiskusikan atau selalu buermusyawarah untuk menyelesaikan
masalah yang ada.
e. Strategi adaptasi disfungsional:
Ny. S bila sakit maka dibuat istrahat/bedrest

J. Keadaan gizi keluarga

Pemenuhan gizi:
Ny. S mengatakan sudah memenuhi kebutuhan gizi keluarga.
Upaya lain:
Ny. S mengatakan tidak ada upaya lain dalam keadaan gizi keluarga.

K. Harapan keluarga
a. Terhadap masalah kesehatannya:
Ny. S berharap semoga bisa sembuh dari nyeri nya.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
Keluarga berharap pada petugas kesehatan agar meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

2. DATA LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Tipe perumahan
( √ ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) tidak permanen
2. Status kepemilikan rumah

7
 (√ ) Milik sendiri ( ) numpang ( ) Sewa
3. Jenis lantai
( ) tanah ( ) Papan ( ) Tegel (√ ) Semen
4. Sistem ventilasi jendela
(√ ) Ada ( ) tidak ada
5. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari
(√ ) terang ( ) Remang-remang (√ ) Gelap
6. Jarak rumah dengan tetangga
( ) bersatu (√ ) dekat ( ) Terpisah
7. Halaman disekitar rumah
(√ ) ada ( ) tidak ada
8. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) kebun ( ) kolam ( ) kandang ( ) tdk dimanfaatkan

B. Sumber Air Bersih

1. Sumber air untuk memasak dan minum
( ) PAM (√ ) Sumur ( ) Air mineral
2. Sistem pengolahan Air Minum
(√ ) Dimasak ( ) Tidak dimasak
3. Sumber Air Untuk Mandi dan Mencuci
( ) PAM ( ) Sumur (√ ) Air sungai
4. Jarak sumber Air dan Saptik Tank
(√ ) Kurang dari 10 meter ( ) Lebih dari 10 meter
5. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Ember (√ ) Gentong ( ) lain-lain,......................
6. Kondisi tempat penampungan air
(√ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Kondisi Air
( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Berasa (√ ) Tdk berasa, tidak berwarna

C. Sistem Pembuangan Sampah

1. Pembuangan Sampah
(√ ) Tempat Pembuangan Umum ( ) Disungai ( ) Ditimbun
( ) Dibakar ( ) Disembarang tempat
2. Tempat Penampungan sampah sementara
(√ ) Ada ( ) Tidak ada
3. Kondisi tempat Penampungan Air
( ) Terbuka (√ ) Tertutup
4. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
( ) Kurang dari 5 meter (√ ) lebih dari 5 meter

D. Sistem pembuangan kotoran rumah tangga

1. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar

8
 (√ ) WC ( ) Sungai ( ) Sembarang tempat
2. Jenis Jembang yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Plengsengan (√ ) Leher Angsa
3. Sistem Pembuangan Air Limbah
(√ ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarang Tempat

E. Hewan peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak dirumah, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan 3A1
( ) ada (√ ) Tidak ada
2. Letak Kandang
( ) Dalam Rumah ( ) Luar Rumah
3. Sistem Pembuangan air limbah
( ) Terawat (√ ) Tidak Terawat
( ) 2 kali ( ) 4 kali
( ) Ada

DATA PENUNJANG

9
3 PENGKAJIAN FISIK ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT

10
11
12
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Analisa dan Sistesis Data

No Data Masalah Penyebab

1. DS: Nyeri kronik Ketidakmampuan
Ny. S mengatakan nyeri di bagian pinggang keluarga Ny. S dalam
Ny. S mengatakan tidak mengetahui tentang mengenal masalah
penyakit LBP ( Low Back Pain) kesehatan penyakit
LBP
DO:
TD : 120/70 mmHg
N : 70 x/m
S : 30
R : 20 x/m

2 DS: Hambatan keluarga Ketidakmampuan

1. Ny. S mengatakan rumahnya tidak dalam memelihara keluarga dalam
memiliki spal memahami resiko
terjadinya penyakit
DO:
1. Rumah tampak tidak tedapat spal
2. Terdapat air cuci piring mengalir
kesungai

13
3. DS: Hambatan pemeliharaan Ketidakmampuan
Ny. S mengatakan jendelanya jarang dibuka rumah keluarga dalam
saat pagi hari memodifikasi
Ny. S mengatakan gorden jarang dibuka lingkungan yang sehat
DO:
Rumah Ny. S tampak berantakan
Rumah Ny. S tampak gelap

14
II. Perumusan Masalah

No Diagnosa Keperawatan (PES)

1 Ketidaktahuan keluarga mengenal penyakit berhubungan dengan nyeri kronik

2 Hambatan keluarga dalam memelihara berhubungan ketidakmampuan keluarga dalam

memelihara resiko terjadinya penyakit

3. Hambatan pemeliharaan rumah berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam

memodifikasi lingkungan rumah

III. Penilaian (Skoring ) Diagnosi Keperawatan

15
No DX Kriteria Skor Bobot Perhitungan
Kep.Tan

16
1 a. Sifat Masalah : 1 3/3x1 = 1
1. Tidak / kurang sehat 3

2. Ancaman masalah 2

3. Krisis atau keadaan 1

sejatera

b. Kemungkinan Masalah dapat 1 1/2x2=1

diubah :
1. Dengan mudah 2

2. Hanya sebagian 1

3. Tidak dapat 0

c. Potensi masalah dicegah : 1 3/3x1=1

1. Tinggi 3

2. Cukup 2

3. Rendah 1

d. Menonjolnya masalah : 1 1/2x1=1

1. Masalah berat harus segera 2
ditangani
1
2. Ada masalah, tetapi tidak
perlu segera ditangani 0

3. Masalah tidak di rasakan

17
2 Sifat Masalah : 1 3/3x1=1
1. Tidak / kurang sehat

2. Ancaman masalah

3. Krisis atau keadaan

sejatera

b. Kemungkinan Masalah dapat 2/3x1 = 2/3 3 1/2x3 = 3

diubah :
1. Dengan mudah 2

2. Hanya sebagian 1

3. Tidak dapat 0

c. Potensi masalah dicegah: 2/3 2/3x1 = 2/3

1. Tinggi 3

2. Cukup 2

3. Rendah 1

d. Menonjolnya masalah : 1 2/2x1 = 1

1. Masalah berat, harus 2
segera ditangani

2. Ada masalah terapi tidak 1

perlu segera ditangani

3. Masalah tidak di rasakan 0

3. a. Sifat Masalah : 1 3/3x1 = 1

1. Tidak / kurang sehat 3

2. Ancaman masalah 2

3. Krisis atau keadaan 1

sejatera

b. Kemungkinan Masalah dapat 1 1/2x2 = 1

diubah :
1. Dengan mudah 2

18
 2. Hanya sebagian 1

3. Tidak dapat 0

1 3/3x1 = 1
c. Potensi masalah dicegah : 3
1. Tinggi
2
2. Cukup
1
3. Rendah
1 2/2x1 = 1
d. Menonjolnya masalah : 2
1. Masalah berat harus segera
ditangani
2
2. Ada masalah, tetapi tidak
perlu segera ditangani
1
3. Masalah tidak di rasakan

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skore
1 Ketidaktahuan keluarga mengenal penyakit berhubungan 4
dengan nyeri kronik

2 Ketidaktahan tentang usaha pencegahan penyakit berhubungan 6/3

19
 dengan ketidakmampuan memelihara lingkungan rumah yang
bias mempengaruhi kesehatan dan pengembangan pribadi
anggota keluarga

3. Hambatan pemeliharaan rumah berhubungan dengan 4

ketidakmampuan keluarga dalam memodifikasi lingkungan
rumah

C RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan :

Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi

Setelah dilakukan Pengetahuan 1. Keluarga dapat 3. Penyuluhan tentang
tindakan keperawatan menyebutkan apa LBP serta akibat
selama 1-2 hari yang dimaksud yang ditiimbulkan
kunjungan, keluarga dengan LBP 4. Anjurkan
mampu merawat pada 2. Keluarga mampu memonitor nyeri
anggota keluargar menyebutkan akibat secara mandiri

20
dengan penyakit LBP yang ditimbulkan 5. Jelaskan strategi
daripenyakit LBP meredakan nyeri
3. Keluarga dapat
menyebutkan
perawatan terhadap
perawatan yang
bisa dilakukan pada
saat nyeri

Diharapkan keluarga Pengetahuan 1. Keluarga mampu 1. Sosialisasi tentang

mampu mengatasi dan mengerti masalah kesehatan
lingkungan dan spal dengan sosialisasi lingkungan
yang diberikan 2. Sosialisasi tentang
2. Keluarga mampu masalah spal
menyebutkan apa
dampak dari
masalah lingkungan
spal

Setelah dilalukan Verbal Keluarga mampu dan 1. Sosialisasi tentang

tindakan keperawatan mengerti tentang pola rumah sehat
selama 1-2 hari sosialisasi yang 2. Soliasisasi tentang
kunjungan dengan diberikan, keluarga dampak dari pola
kriteria hasil: dapat mengetahui rumah sehat dan
- Keluarga dapat dampak pola rumah pola rumah tidak
mengetahui pola sehat dan pola rumah sehat
rumah sehat tidak sehat 3. Berikan kesempatan
pada keluarga untuk
bertanya

21
D. IMPLEMENTASI

No. Diagnosis Implementasi

Tanggal Keperawatan
Waktu

22
A. EVALUASI

No. Tgl Diagnosis Evaluasi

& Keperawatan
Waktu

23
24