PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian 01 Oktober 2020
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ny. Nafi’ah Bahasa sehari-hari Bahasa Jawa
Alamat Rumah & Telp Dsn Petengan, Desa Tambakrejo Yankesterdekat, Jarak ± 2 km
Pekerjaan Karyawa Swasta Alat transportasi Sepeda Motor
Agama & Suku Islam √
√
Status Kelas Sosial Mengah Atas
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur J Suk Pendidi Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
KK K u kan Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
Terakhir Dasar
1. Ny.Nafi’ah Kepala 78 Th P Jawa SD IRT TB: 158 TD:140 mMhg
Keluarga BB: 46 N: 89 x/menit
BMI: S: 36,8 ˚C
P: 21 x/menit
2. TN. Moh. Kepala 32 Th L Jawa SLTA Karyawan TB: TD:130 mMhg
Rohman Keluarga Swasta BB: N: 80 x/menit
BMI: S: 36,3 ˚C
P: 21 x/menit
3. Ny.Sulikah Istri 33 Th P Jawa SLTP Karyawan TB: TD:120 mMhg
Sri Swasta BB: N: 83 x/menit
Rahayuning BMI: S: 36,6 ˚C
sih P: 21 x/menit
4. An.Maulana Anak 11 Th L Jawa SD Pelajar TB: TD:110 mMhg
Ramadhani BB: N: 90 x/menit
BMI: S: 36,8 ˚C
P: 21 x/menit
LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
1. Ny.Nafi’ah Tidak ada Hipertensi, DM Gaangguan syaraf dikepala dan tidak
ada alergi
2. Tn.Moh. Tidak ada Sehat Kolesterol dan tidak ada alergi
Rohman
3. Ny.Sulikah Tidak ada Sehat Tidak ada riwayat penyakit dan alergi
Sri
Rahayuning
sih
4. An.Maulana Tidak ada Sehat Tidak ada riwayat penyakit dan alergi
Ramadhani

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU :________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : √ Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : Keluarga tidak bisa mengenali masalah.........
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : √ Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : √ Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : √ Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Diambil oleh Kepala Rumah Tangga (Tn. R)
D. FUNGSI KELUARGA
 Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : √ Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
√
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping :√ Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :Tidak ada kendala___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/
Ya…………………………………………….. Tidak* ...........................................................................................
PencahayaanRumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/
Baik ………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/
Tertutup ……………………………………… Tidak* ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/
Sebutkan PAM.... Tidak* ..........................................................................................
Kualitas air: bersih, tidak bewarna, tidak berbau, tidak berasa  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/tidak
Kepemilikan jamban : ya/tidak* Menyapu 2x/hari, mengepel 1x/hari.......................................
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* (observasi dan validasi)
Jarak septic tank dengan sumber air :10 Meter …………..  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
………………………………………………… Ya/
Tidak* ...........................................................................................
 Tempat Sampah:  Menggunakan jamban sehat :
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Ya/
Jenis : Tertutup/Terbuka * Tidak* ...........................................................................................
Terbuka ……………………………………….  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Menguras............................................................................
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
………………………………………………… Pisang........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* Jalan-jalan
disekitar ruamh setiap pagi, membersihkan rumah................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak*
Tn. R merokok dimanapun ......................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : Ya/Tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ..............................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak ,karena kurangnya pengetahuan dan informasi tentang penyebab masalah kesehatan
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
  Ya  Tidak , karena kurangnya pengetahuan dan informasi tentang penyebab masalah kesehatan
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak, karena kurangnya pengetahuan dan informasi tentang penyebab masalah kesehatan
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , Anak Ke-7 dari Ny. N……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu Dokter Praktek………………………………...
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan Konsultasi pada dokter praktek...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan Membeli obat glibenclamide setiap habis, dan kontrol ke dokter praktek setiap darah Ny. N
naik.................................................................................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan Mengontrol minum obat setiap pagi......................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan Tidak ada pengurangan dalam mengonsumsi gula dan garam..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan Lingkungan tetap bersih dan nyaman, tidak sembrono meletakkan benda tajam serta memberikan obat
nyamuk pada setiap ruangan.......................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan Memanfaatkan mobil tetangga untuk pulang pergi jika ke RS...........................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II Kemandirian III Kemandirian IV √
Lampiran Pengkajian Fisik Individu

AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5 Cianosis - - - -
Nyeri spesifik: Akral Dingin - - - -
Lokasi Kepala - - - Diaporesis - - - -
Tipe Hilang - - - Jaundice - - - -
Luka - - - -
Timbul Mukosa mulut - - - -
Durasi ±5-10 - - - kering
menit Kapiler refil time - - - -
Intensitas - - - lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Status mental: 1 2 3 4 5
Stridor - - - -
Bingung - - - -
Wheezing - - - -
Cemas - - - -
Ronchi - - - -
Disorientasi - - - -
Akumulasi sputum - - - -
Depresi - - - -
Sistem 1 2 3 4 5
Menarik diri - - - -
perkemihan:
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
 Disuria - - - -
Hematuria - - - -
Frekuensi 6-7 5-6 5-6 5-6 Hb - - - -
x/hari x/hari x/hari x/har
i
Retensi - - - -
Inkontinensia - - - -
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang 4 5 5 5
Paralisis - - - -
Hemiparesis - - - -
ROM kurang - - - -
Gangg.Keseimb - - - -
Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:
Intake cairan - - - -
kurang
Mual/muntah - - - -
Nyeri perut - - - -
Muntah darah - - - -
Flatus - - - -
Distensi abdomen - - - -

Colostomy - - - -
Diare - - - -
Konstipasi √ - - -
Bising usus - - - -
Terpasang Sonde - - - -
Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:
Nyeri kepala √ - - -
Pusing √ - - -
Tremor - - - -
Reflek pupil - - - -
anisokor
Paralisis : Lengan - - - -
kiri/ Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah - - - -
perifer
Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Alergi Obat - - - -
Jenis obat yang Gliben - - -
dikonsumsi 5ml

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Laboratorium
GDP/2JPP/acak - - - -

Asam Urat - - - -

Cholesterol - - - -

Hb - - - -

Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Laboratorium
GDP/2JPP/acak - - - -

Asam Urat - - - -

Cholesterol - - - -