TUGAS MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN COMBUSTIO

Dosen Pembimbing

Ns.Masrofin,S.Kep

Disusun Oleh :

Ana Tuti Retno Sari

NPM:201714401005

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Bahrul’Ulum Lab II

Kota Batu
2018/2019
 Daftar Isi

DAFTAR ISI ............................................................................................................ i

BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN ...................................................................1
1.1 Definisi ........................................................................................................1
1.2 Etiologi ........................................................................................................1
1.3 Klasifikasi ....................................................................................................2
1.4 Pathway .......................................................................................................6
1.5 Penatalaksanaan medis ................................................................................7
1.6 Penatalaksanaan keperawatan .....................................................................9
BAB 2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ...................................................11
2.1 Pengkajian .................................................................................................11
2.1.1 Anamnesa.........................................................................................11
2.1.2 Pemeriksaan fisik .............................................................................12
2.2 Analisa data ...............................................................................................15
2.3 Diagnosa keperawatan ...............................................................................17
2.4 Intervensi keperawatan ..............................................................................17
2.5 Evaluasi .....................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................23

i
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Defnisi Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan

kimia, listrik dan radiasi. (Moenadjat, 2003).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari

suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh

hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontrak dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan

radiasi (Moenajar, 2002).

1.2 Etiologi Luka Bakar

a. Luka bakar suhu tinggi(Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat

Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald),

jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat

terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas, dan

lain-lain) (Moenadjat, 2005).

b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)

1
 Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali

yang biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan

pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga

(Moenadjat, 2005).

c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)

Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api,

dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang

memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh

darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan

sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak,

baik kontak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001).

d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio

aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk

keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat

terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka

bakar radiasi (Moenadjat, 2001).

1.3 Klasifikasi Luka Bakar

a. Berdasarkan penyebab

1) Luka bakar karena api

2) Luka bakar karena air panas

2
 3) Luka bakar karena bahan kimia

4) Luka bakar karena listrik

5) Luka bakar karena radiasi

6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

b. Berdasarkan kedalaman luka

1) Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di

dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut.

Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang

berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi

oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh

darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.

Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan

biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka

tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau

hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa

bekas.

2) Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis,

berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar

luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas

permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi.

Luka bakar derajat II ada dua:

3
 a) Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,

apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.

b) Derajat II dalam (deep)

Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit

seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama,

tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan

terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

3) Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang

lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu

atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar

karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak

timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses

epitelisasi spontan.

c. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

1) Luka bakar ringan/ minor

4
 Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa, Luka bakar

dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut, (tidak mengenai muka,

tangan, kaki, dan perineum).

2) Luka bakar sedang (moderate burn)

Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, luka bakar

dengan luas 10-20% pada anak (tidak mengenai muka, tangan, kaki,

dan perineum).

3) Luka bakar berat (major burn)

Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau

di atas usia 50 tahun, derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain

disebutkan pada butir pertama, luka bakar pada muka, telinga, tangan,

kaki, dan perineum, Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi)

tanpa memperhitungkan luas luka bakar, luka bakar listrik tegangan

tinggi, disertai trauma lainnya, pasien-pasien dengan resiko tinggi.

5
1.4 Pathway

6
1.5 Penatalaksanaan Medis Luka Bakar

a. Pertolongan pertama :

1) Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya

dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk

menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala.

2) Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek

Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera

menjadi oedem.

3) Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam

air atau menyiramnya dengan air mengalir selama

sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses koagulasi protein sel di

jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api

dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat

dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan

mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama sehingga

kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.

4) Akan tetapi cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih

luas karena bahaya terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya

diberikan langsung pada luka bakar apapun.

5) Evaluasi awal

7
 6) Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada

luka akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing

Circulation)

b. Saat dirumah sakit

1) Berikan oksigen pada pasien

2) Pemberian cairan intravena yang adekuat, cairan Ringer laktat untuk

48 jam setelah terkena luka bakar : dengan perhitungan cairan

a) formula Parkland

24 jam pertama. Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka

bakar. Contohnya pria dengan berat 80 kg dengan luas luka

bakar 25 % membutuhkan cairan : (25) X (80 kg) X (4 ml) =

8000 ml dalam 24 jam pertama ( ½ jumlah cairan 4000 ml

diberikan dalam 8 jam, ½ jumlah cairan sisanya 4000 ml

diberikan dalam 16 jam berikutnya).

b) Baxter

Luas luka bakar % x kgBB x 4 cc. Separuh dari jumlah

cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan

dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan

elektrolit yaitu larutan RL karena terjadi defisit ion Na. Hari

kedua diberikan setengah cairan hari pertama. Contoh : seorang

dewasa dengan BB 50 kg dan luka bakar seluas 20 % permukaan

8
 kulit akan diberikan 50 x 20 % x 4 cc = 4000 cc yang diberikan

hari pertama dan 2000 cc pada hari kedua.

3) Pemantauan Output urin yang adekuat adalah 0.5 sampai

1.5mL/kgBB/jam.

4) Pemberian penggantian darah jika diperlukan (Luka bakar pada kulit

menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah merah sesuai

dengan ukuran dan kedalaman luka bakar).

1.6 Penatalaksanaan Keperawatan Luka Bakar

a. Perawatan Luka Bakar

Luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan luka

ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan

melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya

koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk

mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. Ketiga, penutupan luka

diusahakan semaksimal mungkin. Pilihan penutupan luka sesuai dengan

derajat luka bakar, yaitu :

1) Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit

hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di

balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi

rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID

9
 (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan

pembengkakan.

2) Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap

harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik,

kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan

perban elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka

sementara yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau

Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan sintetis (opsite,

biobrane, transcyte, integra).

3) Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi

awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ).

b. Pemberian Nutrisi.

c. Kontrol rasa nyeri dengan pemberian obat terapi farmakologi ataupun

non farmakologi.

1.7 Komplikasi

a. Syok hipovolemik
Terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya
biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi,
penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng,
tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
b. Kekurangan cairan dan elektrolit
c. Infeksi
d. Gagal ginjal acut

10
e. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan
yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis
dalam urine.
f. Masalah pernafasan acut
g. Sepsis pada luka

11
 BAB 2

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN COMBUSTIO

2.1 Pengkajian

2.1.2 Anamnesa

a. Biodata

Terdiri dari nama, jenis kelamin, usia, pekerjaan, pendidikan,

alamat, tanggal MRS, dan informasi lain yang berhubungan dengan

pasien.

b. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka

bakar (Combustio) adalah nyeri, dan sesak nafas. Nyeri dapat

disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan

pengkajian nyeri harus diperhatikan (P, Q, R, S, T). sesak nafas yang

timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan

disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul

penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat

sampai pada penurunan ekspansi paru.

c. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb

lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan

klien selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian.

12
 d. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh

klien sebelum mengalami luka bakar.

e. Aktivitas dan istirahat

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak

pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

f. Eliminasi

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat

warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,

mengindikasikan kerusakan otot dalam diuresis (setelah kebocoran

kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising

usus/tak ada sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

2.1.2 Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh

panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat

kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat

b. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan

lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48

jam pertama

13
c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna

rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar,

grade dan luas luka bakar

2) Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata,

lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan

penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan

kimia akibat luka bakar

3) Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan

dan bulu hidung yang rontok.

4) Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir

kering karena intake cairan kurang

5) Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami

peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan

cairan

6) Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi

dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena

14
 cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,

suara nafas tambahan ronchi.

7) Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi

adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi

adanya gastritis.

8) Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi

merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,

sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk

pemasangan kateter.

9) Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat

luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karen

nyeri.

10) Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS.

Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok

hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)

11) Pemeriksaan kulit

Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka

bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase

luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nines) sebagai berikut :

15
 Bagian tubuh Anak-anak Dewasa

kepala 18% 9%

Ekstermitas atas(kanan-kiri) 9% 9%

Dada 18% 18%

punggung 18% 18%

perinium 1% 1%

Ekstermitas bawah (kanan-kiri) 13,5% 18%

2.2 Analisa data

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS : Luka bakar Gangguan integritas kulit

DO : 
- Kulit tidak utuh Kerusakan jaringan
- Adanya tanda-tanda 
infeksi Epidermis,dermis

Kerusakan integritas kulit
DS : Kerusakan jaringan karena Gangguan rasa aman
Klien mengatakan nyeri terbakar(luka bakar) nyaman : nyeri
DO: 
- Wajah meringis Merangsang syaraf perifer
- Postur tubuh tegang 
- TTV Merangsang alarm nyeri
- Skala nyeri 
Nyeri
DO: Kerusakan jaringan kulit Resiko tinggi infeksi
- Adanya luka bakar 
- Adanya tanda-tanda Respon imun menurun
infeksi (kalor, dolor, 
tumor, rubor dan Part de entre
fungsiolaesa) mikroorganisme
- Leukosit lebih dari 
normal Infeksi

DS : Cedera luka bakar Gangguan Nutrisi kurang

klien terlihat lemas  dari kebutuhan tubuh.
DO : Permeabilitas meningkat
- Adanya Penurunan 
berat badan Cairan merembes jaringan
- Turgor kulit < 2 detik subcutan

16
- Adanya tanda- tanda 
deviasi vitamin dan vesikulasi
protein 
- Protein serum Vesikel pecah dalam
keadaan luas

Luka terbuka, kulit
terkelupas

Kebutuhan O2 meningkat

Peningkatan metabolisme
katabolisme

Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DS: Kerusakan jaringan kulit Gangguan mobilitas fisik
klien mengeluh lemah dan 
aktivitas dibantu keluarga Takut bergerak
DO: 
- klien terlihat lemas Pergerakan terbatas
- Terdapat luka bakar 
- Terpasang infus Mobilitas terganggu
- Hb
DS: Cedera luka bakar Gangguan volume cairan
klien mengatakan sering 
haus Permeabilitas meningkat
DO: 
- TD rendah Cairan merembes jaringan
- Takikardi dan takipneu subcutan
- Penurunan haluan 
urine vesikulasi
- Hematokrit meningkat 
Vesikel pecah dalam
keadaan luas

Luka terbuka, kulit
terkelupas

Penguapan yang berlebihan

dehidrasi

Volume caira menurun
DS: Kerusakan kapiler Gangguan perfusi jaringan
Klien mengeluh kesemutan 
DO: Permeabilitas meningkat
- Penurunan sensasi 
- Edema Cairan merembes ke
- luka bakar melingkari interstisial
ekstermitas atau luka 

17
 bakar dalam Oedema

Penurunan volume darah
yang bersikulasi

Penurunan curah jantung

Gangguan perfusi jaringan

2.3 Diagnosa keperawatan

a. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan

b. Nyeri berhubungan dengan trauma luka bakar

c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit,

kerusakan respon imun, prosedur invasif.

d. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan

e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pergerakan

f. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan cairan

elektrolit dan protein masuk ke ruang interstisiel

g. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penuruan curah jantung

2.4 Intervensi keperawatan

a. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan

Tujuan : pasien menunjukkan penyembuhan luka.

18
 Intervensi :

1) Cukur rambut 2 inchi dari daerah luka segera setelah terjadi luka

bakar(jika terdapat rambut)

2) Bersihkan luka dan daerah sekitar

3) Jaga pasien agar tidak menggaruk dan memegang luka

4) Berikan tehnik distraksi pada pasien

5) Pertahankan perawatan luka untuk mencegah kerusakan epitel dan

granulasi

6) Berikan kalori tinggi, protein tinggi dan makanan kecil

7) Berikan vitamin tambahan dan mineral-mineral

8) Tutup daerah terbakar untuk mencegah nekrosis jaringan

9) Monitor vital sign untuk mengetahui tanda infeksi

b. Nyeri berhubungan dengan trauma luka bakar

Tujuan : Pasien menunjukkan pengurangan nyeri sampai tingkat

yang diterima pasien.

Intervensi :

1) Kaji nyeri secara komprehensip termasuk lokasi, kualitas,

karakteristik, durasi, frekuensi dan faktor presipitasi

2) Posisikan ekstensi untuk mengurangi nyeri karena gerakan

3) Laksanakan latihan aktif, pasif

19
 4) Kurangi iritasi untuk mencegah nyeri.

5) Sentuh daerah yang tidak terjadi luka bakar untuk memberikan

kontak fisik dan kenyamanan.

6) Berikan tehnik-tehnik pengurangan nyeri non pengobatan yang

sesuai

7) Antisipasi kebutuhan medikasi pengobatan nyeri dan berikan

sebelum nyeri tersebut terjadi.

8) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit,

kerusakan respon imun, prosedur invasif.

Tujuan : Menunjukkan tidak ada infeksi

Intervensi :

1) Laksanakan dan pertahankan kontrol infeksi sesuai kebijakan ruang

2) Pertahankan tehnik cuci tangan yang hati-hati bagi perawatan dan

pengunjung

3) Pakai sarung tangan ketika merawat luka untuk meminimalkan

terhadap agen infeksi.

4) Ambil eksudat, krusta untuk mengurangi sumber infeksi

5) Cegah kontak pasien dengan orang yang mengalami ISPA / infeksi

kulit

20
 6) Berikan obat antimikrobial dan penggantian balutan pada luka

7) Monitor vital sign untuk mencegah sepsis

8) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

d. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan.

Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh

Intervensi :

1) Berikan perawatan oral

2) Berikan tinggi kalori, tinggi protein dan makanan kecil untuk

mencegah kekurangan protein dan memenuhi kebutuhan kalori.

3) Timbang BB tiap minggu untuk melengkapi status nutrisi

4) Catat intake dan output

5) Monitor diare dan konstipasi untuk mencegah intoleransi terhadap

makanan

6) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan

seperti NGT sehingga intake cairan yang adekuat dapat

dipertahankan

e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pergerakan.

Tujuan : Pasien akan terbebas dari komplikasi : gangguan gerak,

akan berpartisipasi dalam latihan aktivitas yang tepat.

21
 Intervensi :

1) Bantu pasien mendapatkan posisi yang tepat dan mobilitas bagi luka

bakar : konsultasikan dengan bagian ocupasi terapi untuk

merencanakan latihan pergerakan

2) Lihat keluarga dalam perberian tindakan keperawatan.

3) Ajarkan latihan ROM aktif dan pasif setiap 4 jam, berikan pujian

setiap kali pasien melakukan latihan ROM

4) Ambulasi pasien secara dini jika memungkinkan.

5) Ubah posisi tiap 2 jam sekali pada area yang tertekan.

6) Beri antibiotic sebelum aktivitas karena nyeri.

f. Devisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan cairan elektrolit

dan protein masuk ke ruang interstisiel.

Tujuan : gangguan keseimbangan cairan dapat teratasi

Intervensi :

1) Observasi inteke dan output setiap jam.

2) Observasi tanda-tanda vital

3) Timbang berat badan

4) Ukur lingkar ektremitas yang terbakar tiap sesuai indikasi

22
 5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan lewat infus

6) Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, Elektrolit, Natrium urine

random)

7) Berikan cairan oral

8) Monitor status nutrisi

9) Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat)

bila diperlukan

10) Monitor inteke dan output urinsetiap 8 jam

g. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penuruan curah jantung.

Tujuan : Gangguan perfusi jaringan tidak terjadi.

Intervensi :

1) Kaji warna, sensasi, gerakan.

2) Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat.

3) Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang sakit

4) Selidiki nadi secara teratur.

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan.

6) Monitor TTV

23
2.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat

dari hasilnya. Tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan
perawat dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan. Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu
dikaji ulang letak kesalahannya, dicari jalan keluarnya, dan kemudian
catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan perubahan
intervensi selanjutnya.(Nursalam, 2013).

24
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.

New Jersey: Upper Saddle River

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta:

EGC

Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,

editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC

Crowin,E.J.2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC

Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,

Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. 2007. Schwartz‟s principal

surgery. 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies

Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.

25