FORMULIR DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas yankes Puskesmas Kotabumi 2 No. register 30032022

Nama perawat yang mengkaji Ine ShintaWati Tanggal pengkajian 07-03-i 2022

A.pengkajian

1.datakeluarga

Nama kepala keluarga My.k Bahasa sehari hari Bahasa Indonesia

dan Jawa

Alamat rumah & telp Jl. Raden intan GG Jarak yankes terdekat 3 km
bahagia,kota alam

Agama dan suku Islam dan Jawa Alat transportasi Motor

2.data anggota keluarga

N Nama Hub Umu Jk Suku Pen Pekerjaan Status TTV (TD, Status Alat
o dg r didi saat ini gizi N, S, P) imunisas bantu
kk kan i dasar /
tera ( TB, Protes
khir BB, a
BMI)

1 My.k KK 60 P Jawa SD Berdagang TB : 160 TD : Lengkap Tidak

cm 145/90 ada

BB : 57 N:
85x/menit
BMi :
S : 36,7

P:
20x/menit
 2 Tn.c Ana 25 P Jawa SM Buruh TB : 170 TD : Lengkap Tidak
k A cm 120/80 ada

BB : N:
70kg 90x/menit

BMI : S : 36,5

P:
22x/menit

2 Tn.p Ana 20 P Jawa Sm Buruh TB : 175 TD : Lengkap Tidak

k a cm 110/80 ada

BB : N:
65kg 80x/menit

BMI : S : 36,5

P:
20x/menit

Lanjut

No Nama Penampilan umum Status Riwayat Analisa masalah

kesehatan penyakit kesehatan individu
saat ini atau alergi

1 Yn.k klien tampak sehat dan bugar, Sehat Tidak ada Tidak ada masalah
warna kulit sawo matang, rambut
hitam dan sebagian memutih, klien
tampak bersih dan rapi

2 Tn.c Tampak sehat dan bugar warna kulit Sehat Tidak ada Tidak ada masalah
kuning langsat, rambut hitam, klien
tampak bersih dan rapi

3 Yan.p clean tambah sehat dan bugar warna Sehat Tidak ada Tidak ada masalah
kulit sawo matang rambut hitam
kalian tanpa bersih dan rapi
 3.genogram

X X X

4. Data penunjang keluarga

Rumahdansanitasilingkungan PHBS dirumah tanggal

Kondisirumah : rumah permanen, [] jika ada Bunifas, persalinan ditolong oleh

bersih dan nyaman, teletak, di tenagakesehatan
pedesaan pinggir sungai, air bersih
bersumber dari sumur sendiri Ya / tidak

[] jika ada bayi, memberi ASI ekslusif :

Ventilasi : Ya / tidak

Cukup [] jika ada balita, menimbangbalitatiapbulan :

Ya / tidak

Pencahayaan rumah : [] menggunakan air

bersihuntukmakan&minum :
Baik,dapat menerangi seluruh ruangan
Ya / tidak

[] menggunakan air bersih untuk

Saluran buang limbah : kebersihandiri :

Cukup Ya / tidak
 [] mencucitangandengan air bersih&sabun :

Ya /tidak: klien hanya mencuci tangan

dengan air tidak dengan sabun dan cara yg
bener

Sumber air bersih : [] melakukan pembuangan sampah pada

tempatnya :
Sehat dan jernih
Ya / tidak Klin mengatakan terkadang masih
membuang sampah dipinggir kali

[] Menjaga lingkungan rumah tampak bersih

Ya / tidak

[] Mengkonsumsi lauk pauk :

Ya / tidak

Jamban memenuhi syarat : [] menggunakanjambansehat :

Ya / tidak wc jongkok Ya / tidak

Tempat sampah : [] memberantas jentik di rumah sekali

seminggu :
Ya / tidak. Sudah tersedia kotak
sampah Ya / tidak

[] makan buah dan sayur setiap hari :

Rasio luas bangunan rumah dengan Ya/ tidak :klien mengatakan tidak memakan
jumlah anggota keluarga : buah setiap hari

6 x9 (3 orang) [] melakukan aktifitas fisik setiap hari :

Ya / tidak

[] tidak merokok di dalamrumah :

Ya / tidak
3.KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA

Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderitasakit : [*] ada [] tidak karena:
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialamianggotadalamkeluarganya : [] ya
[*] tidak……..
Apakahkeluargamengetahuipenyebabmasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganya : [] ya [*] tidak ………….
Apakahkeluargamengetahuitanda dan gejalamasalahkesehatanyang di
alamianggotadalamkeluarganya: [] ya [*] tidak ……
Apakahkeluargamengetahuiakibatmasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganyabilatidakdiobati / dirawat : [*] ya [] tidak ……………
Pada siapakeluargabiasamenggaliinformasitentangmasalahkesehatan yang di
alamianggotakeluarganya: [] keluarga [] tatangga [] kader [*] tenagakesehatan,
Keyakinankeluargatentangmasalahkesehatan yang dialamianggotakeluarganya : []
tidakperluditanganikarenaakansembuhsendiribiasanya [] perluberobatkefasilitasyankes : [*]
tidakterpikir
Apakahkeluargamelakukanupayapeningkatankesehatan yang di
alamianggotakeluarganyasecaraaktif : [*] ya [] tidak, jelaskan…………..
Apakahkeluargamengetahuikebutuhanpengobatanmasalahkesehatan yang
dialamianggotakeluarganya: [*] ya [] tidak, jelaskan…………
Apakahkeluargadapatmelakukancaramerawatanggotakeluargadenganmasalahkesehatan yang di
alaminya : [*] ya [] tidak, jelaskan ………..
Apakahkeluargadapatmelakukanpencegahanmasalahkesehatan yang dialamianggotakeluarganya
: [*] ya [] tidak , jelaskan……..
Apakahkeluargamampumemeliharaataumemodifkasilingkungan yang
mendukungkesehatananggotakeluarga yang mengalamimasalahkesehatan : [*] ya [] tidak,
jelaskan……….
Apakahkeluargamampumenggali dan memamfaatkansumber di
masyarakatuntukmengetahuimasalahkesehatananggotakeluarganya : [*] ya [] tidak ,
jelaskan……..
4. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan pertama ( k-1) : KM I Kunjungan keempat (k-4 ) :kmll

Perawat : Ine Sintawati Perawat : Ine Sintawati

Kunjungan kedua ( k-2) :km l Kunjungan kelima (k-5 ) :km lll

Perawat : Ine Sintawati Perawat : Ine Sintawati

Kunjungan ketiga ( k-3 ) :Km ll Kunjungan keenam ( K-6 ) :km lV

Perawat : Ine sintawati Perawat : Ine sintawati

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI

Tanggal Masalah Kesehatan Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori

Keperawatan Simpulan

1 2 3 4 5 6 7

07-03- PHBS Defisit   (KM-I)

2022 pengatahuan
(Mencucitangan)

08 - 03- PHBS Defisit  

2022 (mencucitangan) pengetahuan
(Km-l)

09-03- PHBS Defisit    

2022 (mencucitangan) pengetahuan
(Km-ll)

14-03- PHBS Defisit     

2022 (mencucitangan) pengetahuan
(Km-ll)

15-03- PHBS Defisit      

2022 (mencucitangan) pengetahuan
Km lll

16-03- PHBS(mencucitangan) Defisit        Km lV

2022 pengetahuan
B. Analisa Data

No Data Dukung Maskah kesehatan

1. DS

1. Klien mengatakan ingin mengetahui tentang PHBS Defisit pengetahuan

terutama mencuci tangan

2. . Klien mengatakan terkadang masih buang sampah

dialiran sungai

Do

1.klien tampak tidak menunjukkan cara mencuci tangan

dengan tepat

2 Ds Kesiapan peningkatan koping

keluarga
1. Klien mengatakan ingin meningkatkan pola hidup
bersih dan sehat didalam keluarganya

Do

1. Terlihat adanya respect dengan anggota keluarga,

2.Keluarga menunjukkan minat melakukan aktivitas

sehari-hari yang positif,

C. Masalah keperawatan (SDKI)

1. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d Klien mengatakan ingin mengetahui
tentang PHBS terutama mencuci tangan, Klien mengatakan terkadang masih buang sampah
dialiran sungai, dan klien tampak tidak menunjukkan cara mencuci tangan dengan tepat.

2.Kesiapan peningkatan koping keluarga d.d Klien mengatakan ingin meningkatkan pola hidup
bersih dan sehat didalam keluarganya, Terlihat adanya respect dengan anggota keluarga, dan
Keluarga menunjukkan minat melakukan aktivitas sehari-hari yang positif.
D. prioritas masalah ( Defisit pengetahuan )
No Kriteria
1 Sifat masalah
Skala = Aktuala
2 Kemungkinan masalah
dapat diubah= sebagian
3 Potensi masalah untuk
dicegah
Cukup
4 Menonjolnya masalah
Kesiapan peningkatan koping keluarga
No Kriteria
1 Sifat masalah
Skala = Aktuala
2 Kemungkinan masalah
dapat diubah =Sebagian
3 Potensi masalah untuk
dicegah = Sedang
4 Menonjolnya masalah
Tidak disarankan
Skor Pembenaran
Ny.k dan keluarga kurang mengetahui tentang
perilaku hidup bersih dan sehat seperti mencuci
3 /3 x1=1 tangan
1/ 2 x2= 1 keluarga Ny.k sudah ada upaya untuk melakukan
PHBS informasi perilaku hidup bersih sehat sebelum
dikuasai oleh keluarga Ny.Kbersedia untuk mengikuti
pendidikan kesehatan dengan tuntas karena sifatnya
dapat terulang kembali
2/3x1=2/3 masalah klien dapat dicegah jika kalian selalu
mengikuti cara cuci tangan dengan benar agar
tindakan PHBS berjalan maksimal
2/2x1=1 keluarga mengatakan tindakan perilaku hidup bersih
sehat ini akan segera dilakukan agar tidak
mengakibatkan penyakit diare malaria cacingan dan
lain-lainnya
3 2/3
Skor Pembenaran
Kesiapan peningkatan
1/3 X1 =1/3
1/2 x2=1 masalah dapat diubah sebagian karena minat
untuk menambah pengetahuan sangat tinggi
2/3x1= 2/3 Keluarga ingin meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat
0/2x1=0 Keluarga mengatakan tidak merasakan
adanya masalah yang serius
1,9
E.Rencana keperawatan

No Data Diagnosa SLKI SIKI

keperawatan

Kode Diagnosa Kode Hasil Kode Intervensi

1 DS D.0111 Defisit L.12111 Setelah dilakukan Edukasi proses

pengetahuan intervensi sebanyak keluarga
1. Klien 6 x diharapkan
mengatakan tingkat 1. Identifikasi
ingin pengetahuan kesiapan dan
mengetahui meningkat dengan kemampuan
kriteria hasil
tentang menerima
1.klien mampu
PHBS menjelaskan informasi
terutama tentang phbs dan
mencuci . Sediakan materi
mencuci tangan
tangan dengan benar dan media
pendidikan
2. . Klien 2.prilaku sesuai kesehatan
mengatakan dengan
pengetahuan 2. edukasi proses
terkadang
meningkat keluarga anjurkan
masih buang
sampah TUK 1 mengidentifikasi
dialiran dan
Keluarga mampu menggunakan
sungai mengenal masalah dukungan sosial
3.klien - keluarga mampu yang ada
tampak menjelaskan
tidak pengetahuan 3.edukasi
menunjukkan tentang PHBS dan perilaku upaya
cara mencuci mencuci tangan kesehatan
tangan jelaskan
TUK 2
L.12110 penanganan
dengan tepat
Keluarga mampu masalah
memutuskan untuk kesehatan ajarkan
meingkatkan atau cara
memperbaiki pemeliharaan
kesehatan
4. .edukasi
-keluarga perilaku upaya
mengikuti anjuran kesehatan
dari petugas informasikan
kesehatan dengan sumber yang
mematuhi PHBS tepat yang
tersedia di
-prilaku keluarga masyaraka
sesuai dengan
pengetahuan yang 5. Anjurkan
telah didapat menggunakan
fasilitas
Tuk 3 keluarga kesehatan
mampu merawat
anggota keluarga
untuk
meningkatkan atau
memperbaiki
kesehatan

-prilaku keluarga
sesuai dengan
mengikuti program
PHBS

Tuk 4 Keluarga
mampu
memodifikasi
lingkungan

-keluarga mampu
mengikuti perilaku
PHBS dengan
mencuci tangan

Tuk 5 keluarga
mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan

- akses fasilitas
meningkat
F. Implementasi dan evaluasi
Tgl Dx keperawatan SIKI
07- Defisit Tuk 1: keluarga mampu
03- pengetahuan mengenali masalah
2022 berhubungan
dengan kurangnya 1. Identifikasi kesiapan dan
terpapar informasi kemampuan menerima
informasi
2. . Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan(pengertian,
tujuan,contoh dan penyakit
yang disebabkan karena
kurang menerapkan PHBS)
3. Melaksanakan
pendidikan Kesehatan
sesuai jadwal yang telah
disepakati jm 10:00-10:30
4.Memberikan kesempatan
bertanya pada klien dan
keluarganya
EVALUASI TT
S: Ine
Klien dan keluarga
mengatakan mengerti tentang
pendidikan kesehatan tentang
PHBS meliputi pengertian,
tujuan, contoh dan penyakit
yang disebabkan karena
kurangnya penerapan PHBS
O:
-klien dan keluarga
mendengarkan dengan baik
-klien dan keluarga
memberikan pertanyaan
seputar pendidikan kesehatan
yang diberikan
- klien dan keluarga mampu
mengulangi penjelasan
tentang PHBS
A:
Klien dan keluarga sudah
memahami kondisi keadaan
dan mampu mengenal
masalah yang dihadapi
(masalah teratasi)
P:
Hentikan intervensi
melanjutkan tuk 2 dan 3
08- Tuk 2 dan Tuk 3 S: Ine
03-
2022 -Menganjurkan -klien mengatakan telah
mengidentifikasi dan mengerti tatacara mencuci
menggunakan lingkungan tangan dengan baik dan
sosial yang ada benar

-menjelaskan penanganan -saya ingin mengatakan tidak

masalah kesehatan PHBS akan buang sampah
terutama mencuci tangan sembarangan
dan membuang sampah
sembarangan O:

-mengajarkan cara mencuci -klien mendapat dukungan

tangan dengan dengan baik dari keluarga tentang
peningkatan PHBS dirumah
klien

- klien sudah memperhatikan

cuci tangan yang benar

A:

Masalah teratasi.

P:

Hentikan interverensi

Lanjutkan TUK 4 dan 5

093)- Tuk 4 dan 5 S:klien dan keluarga Ine

39 mengatakan memahami
-Menginformasikan sumber tentang informasi dan
yang tepat yang tersedia di anjuran yang diberikan
masyarakat
O:klien telah menggunakan
-menganjurkan pelayanan kesehatan
menggunakan fasilitas (Puskesmas)
kesehatan
A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi