PENGKAJIAN KESEHATAN KELUARGA

NamaPuskesmas Puskesmas Jenu No. Register 123456

Nama Ny. Rahayu Tanggal Pengkajian 13 November 2020
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ny. Hartati, Almh Bahasa sehari-hari Jawa

Alamat Rumah & Telp Ds. Jenggolo – Jenu – Yankesterdekat, Jarak Puskesmas, ± 3 KM

Tuban

Pekerjaan Swasta Alat transportasi Sepeda Motor

Agama & Suku Islam & Jawa Status KelasSosial Kelas Menengah

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub Umu J Suk Pendidika Pekerjaa Status Gizi TTV Status
o dgn r K u n Terakhir n Saat (TB, BB, (TD, N, S, P) Imunisas
KK Ini BMI) i Dasar
1 Ny. H Kepal 72 P Jaw D3 - - - -
a a
rumah
tangg
a
2 Ny. R Anak 53 P Jaw S1 Swasta TB : 157 TD : 90/70 mmHg -
a BB : 50 N : 80 x/mnt
BMI : 20,3 S : 36,2°C
P : 18 x/mnt
3 Ny. S Anak 51 P Jaw SMA IRT TB : 152 TD : 120/80 -
a BB : 60 mmHg
BMI : 26,0 N : 90 x/mnt
S : 36°C
P : 20 x/mnt
LANJUTAN
N Status Kesehatan
Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
o Saat ini
1 Ny. H - - Hipertensi
2 Ny. R Tensi digital, termometer Sehat/ Tidak ada keluhan Hipotensi
3 Ny. S Tensi digital, termometer Sehat Hipertensi

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : Hipotensi/Darah Rendah

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : Tahap perkembangan keluarga usia pertengahan
Tugas Perkembangan Keluarga :  Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi :  Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga :  Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg :  Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Musyawarah/Kesepakatan Bersama

32
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif :  Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial :  Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi :  Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping :  Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga : Masalah Ekonomi

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan
 Kondisi Rumah
Type rumah : permanen/semi permanen*
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*
PHBS Di Rumah Tangga
 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan :
Ya/ Tidak* , Karena tidak ada bunifas di rumah, tetapi jika
ada persalinan akan dibantu oleh tenaga kesehatan

 Ventilasi :
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak*
Klien mengatakan, jendela sering dibuka pada saat pagi
hari – sore
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*, Tidak
ada bayi di rumah
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak* Tidak ada balita di rumah

PencahayaanRumah :  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:

Baik/ Tidak* Ya/ Tidak* , Menggunakan air galon untuk minum & isi
ulang untuk memasak
 Saluran Buang Limbah :
Tertutup/terbuka*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak*
Air Bersih :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*,  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
sebutkan Ya/ Tidak*
Kualitas air: Jernih
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/ Tidak*
Kepemilikan jamban : ya/tidak*
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Jarak septic tank dengan sumber air : ± 300m Ya/tidak
Menguras dan membersihkan kamar mandi seminggu sekali,
 Tempat Sampah: membuang sampah lalu membakar pada TPA yang tersedia
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
Jenis : Tertutup/Terbuka *  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *  Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*

 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :

Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)

 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*

Klien mengatakan sering makan buah sebelum/setelah
makan tapi jarang makan sayur

 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*

Klien mengatakan sering melakukan olahraga setiap pagi

33
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak*
Tidak ada anggota keluarga yang merokok dalam rumah

Penggunaan alkohol dan zat adiktif : Ya/Tidak

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
 Ada  Tidak karena
Bentuk perhatian yang diberikan adalah dengan merawat, memberi obat keluarga yang sakit
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu : Bidan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
(bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak, jelaskan : Dengan selalu memberikan makanan yang bergizi
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan : Jika anggota keluarga ada yang sakit biasanya akan dibawa ke bidan
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan : Keluarga tidak mengetahui bagaimana merawat anggota keluarga yang sakit karena
takut jika melakukan kesalahan yang bisa berakibat fatal
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan : Keluarga tidak mampu melakukan pencegahan masalah kessehatan yang dialami
anggota keluarga
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan : Keluarga akan menciptakan suasana yang tenang dan kondusif jika ada salah satu
anggota yang sakit agar dapat beristirahat
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
anggota keluarganya:
 Ya  Tidak

KEMANDIRIAN KELUARGA

34
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II 

Kemandirian III Kemandirian IV

35
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU SEBAGI BERIKUT : Hemiparesis X X X

ROM kurang X X X
AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik: X X X Gangg.Keseimb X X X
Lokasi X X X

Tipe X X X Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5

Durasi X X X Intake cairan kurang X X X

Intensitas X X X Mual/muntah X X X

Status mental: 1 2 3 4 5 Nyeri perut X X X

Bingung X  X Muntah darah X X X
Cemas X X X Flatus X X X
Disorientasi X X X Distensi abdomen X X X
Depresi X X X Colostomy X X X
Menarik diri X X X Diare X X X
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Konstipasi X  X
Cianosis X X X
Bising usus X  X
Akral Dingin X X X
Terpasang Sonde X X X
Diaporesis X X X
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Jaundice X X X Nyeri kepala X X 

Luka X X X Pusing X  

Mukosa mulut kering X X X Tremor X X X

Kapiler refil time X X X Reflek pupil anisokor X X X
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 Paralisis : Lengan X X X
Stridor X X X kiri/ Lengan kanan/
Kaki kiri/
Wheezing X X X
Kaki kanan
Ronchi X X X
Anestesi daerah X X X
Akumulasi sputum X X X perifer
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5 Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Disuria X X X
Alergi Obat X X X
Hematuria X X X
Jenis obat yang X X X
Frekuensi X X X dikonsumsi

Retensi X X X

Inkontinensia X X X Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Laboratorium
Sistem 1 2 3 4 5 GDP/2JPP/acak X X X
muskuloskeletal
Tonus otot kurang X X X Asam Urat X X X

Paralisis X X X Cholesterol X X X
Hb X X X
PEMERIKSAAN PENUNJAN

36
37