PASIEN Perina Sakit

No. No. RM PASIEN/JENIS U/B/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP

KELAMIN/USIA A RAWAT
/PL-PB

1. 70-29036 By. Ny. N/P/ 5 hari B P36.9 RD ec susp SNAD 5 hari/ PB BBL tgl 15 April 2021 SC ai kala I memanjang dan lilitan tali HH/P
P23.9 dd/ pneumonia pusat 1x T
neonatal S: Bayi saat ini tampak aktif, menangis kuat, tidak sianosis,
P22.1 TTNB dan tidak tampak kuning. AS 5/6/7/9
Z38.00 BCB (38 minggu, O: BBL : 2880 g, PBL : 47cm HR: 142 x/menit ,reguler
2880 gram) RR: 48 x/menit, ronkhi +/+, aff CPAP , SpO2 : 99%
P05.08 SMK S: 36,4 C,
Ektremitas : turgor kulit baik, CRT ≤2 detik, akral hangat
Pem. Darah rutin (15/4/2021)
Eri 3.89, Hb 13.8, Ht 38.8, Trombo 333, Leu 27.1, MCV 99.7,
MCH 35.5. MCHC 35.6
B0/E2/Nb0/Ns82(H)/L9(L)/M9
Elektrolit : K4.3/Na 142/Cl 111(H)/ Ca 0.96 (L)
AGD : pH 7.49(H)/ pCO2 26/ pO2 144(H)/ HCO3 19/ TCO2
20(L)/ BE-3(L)
Pem. Darah rutin (16/4/2021)
Eri 5.74, Hb 16.5, Ht 46.1(L), Trombo 388, Leu 17.5, MCV
97.3, MCH 34.8. MCHC 35.8(H)
Bilirubin total : 6.64, bilirubin direk : 0.32(H), bilirubin indirek
6.33 (H)
Ro babygram : tidak tampak kelainan
P:
Terpasang umbilical catheter setinggi VTH12
D10% 7 ml/jam
Ampicilin 2x 140 mg iv
Gentamicin 14 mg iv/ 36 jam
Fototerapi 2x24 jam
No. No. RM PASIEN/JENIS U/B ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
KELAMIN/USIA /A RAWAT/PL
-PB

2. 00-70- By.Ny. SO/P/ 1 B A41.9 Sepsis 2 hari/ PB Pasien dari IGD tanggal 19/04/2021 HH/PT
10-35 bulan 20 hari A48.3 Toxic shock syndrome S: Demam 5 hari SMRS, demam naik turun, suhu tidak diukur
J18.9 Pneumonia dan tidak di beri obat, demam disertai bercak merah di pipi
dan leher serta pembengkakan . Pada bagian telinga terdapat
pembengkakan berwarna hitam

O: BBS : 4,4 kg, TBS : 52cm HR: 170 x/menit regular, kuat
angkat, RR: 48x/menit, regular
S: 37 C, SpO2 : 99%
Lab (19/04/2021)
Eri : 2,86(L)
Hb : 8,3(L)
Ht : 27,9 (L)
Tr : 288
Leu 10,2
MCV : 83,6(L), MCH 29.0(L), MCHC 34,7
B 0, E 6, NB 0, NS 84(H), L 14 (L), M 2(L)
LED 131 (H) , CRP positive 48
Rontgen (19/4/21)
Gambaran patchy infiltrat di siprahiler kanan
Kesimpulan : bronkopneumonia
P : terpasang O2 nasal kanul ½ lpm, RL 15 tpm mikro,
dopamine 13 mg + NaCl 0,9% 50 ml (7 cc/jam), cefotaxime
3x250 mg iv, amikasi loading 110mg (mkdose 25 mg/kgbb)
selanjutnya 80 mg/24 jam ( mkdose 18mg/kgbb), PCT drip 60
mg @4jam, dexametasone 3x0,8 mg iv, transfusi PRC 50
ml/24jam
No. No. RM PASIEN/JENIS U/B ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
KELAMIN/USIA /A RAWAT/PL
-PB

3. 00-70- An.F/L/5 tahun 10 B A91.0 DSS 2 hari/ PB Pasien dari IGD tanggal 19/04/2021 MS/PT
30-94 bulan S: Demam 3 hari SMRS, demam naik turun, suhu tidak
diukur, demam disertai mual muntah, muntah dalam 1 hari 2-
3x berisi makanan, muntah setiap kali makan, nafsu makan
menurun, gusi berdarah dan mimisan disangkal. BAB dan BAK
normal

O: BBS : kg, TBS : 126cm HR: 105 x/menit regular, kuat

angkat, TD : 110/65 mmHg
RR: 18x/menit, regular
S: 36,4 C, SpO2 : 99%

Lab (20/04/2021)
Eri : 6,2 (H)
Hb : 16,5 (H)
Ht : 48,3 (H)
Tr : 23 (L)
Leu 5,1
MCV : 77.9, MCH 26.6(L), MCHC 34.2
B0/E0/Nb0/Ns54/L38/M8
Elektrolit : K 3(L)/Na 126(L)/Cl 88(L)/ Ca 0.68 (L)

P : terpasang RL 75cc/jam, Ranitidine 2x25 mg, isoprinosin

syr 3x5 ml, PCT drip 250 mg @4jam