Responsi Kasus Oleh :

dr. Novinna Kusumawati

Pembimbing :
Prof. DR. dr. Ida Bagus Ngurah Rai, Sp. P(K)

PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
RSUP Sanglah Denpasar
2021
 Identitas

• Inisial : IWR
• Jenis Kelamin : perempuan
• Umur : 60 Tahun
• No.CM : 2103****
• Ruang Rawat : flamboyan Lantai 1 kamar 110
• Tgl MRS : 09 Juli 2021
• Masa perawatan : 10-15 juli 2021
 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Napas
Sesak napas dirasakan 2 minggu terakhir, terasa bertambah berat dalam 2 hari ini. Sebelumnya, sesak hanya timbul
saat berjalan jauh terutama jika jalanan menanjak. Pasien berjalan lebih lambat dibandingkan suaminya yang lebih tua
4 tahun (64 tahun). Gangguan tidur akibat sesak disangkal, keterbatasan aktivitas sehari-hari disangkal, pasien
memiliki tenaga yang cukup untuk melakukan aktivitas, dan sedikit merasa khawatir terhadap penyakit paru yang
dialami. Sesak nafas pernah terjadi 6 bulan yang lalu membaik ketika dibawa berobat ke dokter.
Keluhan Penyerta :
❖ Respirasi
Batuk hilang timbul 1 tahun ini, batuk saat ini durasi lebih sering kadang berdahak saat ini dahak berwarna putih
bening jumlah sedikit

❖ Sistemik
Demam dan riwayat demam tidak ada tidak ada
Nyeri tenggorokan disangkal
Gangguan penciuman dan pengecapan disangkal
Mual (+), muntah (-)
Keringat malam disangkal
Penurunan berat badan disangkal
BAB dan BAK dalam batas normal
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
➢Riwayat asma tidak ada
➢Riwayat hipertensi tidak ada
➢Riwayat penyakit jantung tidak ada
➢Riwayat diabetes mellitus tidak ada
➢Riwayat TBC Paru tidak ada
➢Penyakit lambung/saluran cerna tidak ada
➢Riwayat rawat inap karena keluhan sesak tidak ada
 Anamnesis
Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai guru SD dan sudah mengajar tatap muka
Riwayat Pajanan : perokok pasif dari suami pasien dan anak pasien, serta teman kerja pasien
disekolah
Riwayat pernah memasak dengan menggunakan kayu bakar 20 thn

Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 : disangkal

Pasien tinggal di wilayah transmisi lokal
Riwayat Pengobatan :
Pasien riwayat berobat ke dokter speasialis swasta diberikan obat metilprednisolone 3x 8 mg , flumucyl
200 mg 3x1 , omeprazol 20 mg2x1 , domperidon 3x1
Riwayat terapi inhalasi : tidak pernah mendapatkan
Riwayat Pemeriksaan :
Pasien pernah melakukan pemeriksaan dahak sebanyak 2 kali di puskesmas.
Pemeriksaan Fisik

VITAL SIGN
GCS : E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 79 kali per menit
RR : 26 kali per menit
Temp : 36 C
SpO2 : 93-94 % room air
Pemeriksaan Fisik
Mata : Ikterus -/-, anemis -/-
Leher : Pembesaran KGB tidak ada
Mulut : mukosa kering, lidah bersih
Cor :
Pemeriksaan
Fisik

Pulmo : Anterior
Parameter (Posisi
Hasil Pasien Setengah Duduk )
Inspeksi - Gerak simetris
- Benjolan -/-
- Vena kolateral (-)
Palpasi Fremitus vocalis normal/normal
Perkusi Sonor / sonor
Auskultasi - Suara napas vesikuler +/+
- Ronkhi -/-
- Wheezing -/-
- Ekspirasi memanjang +/+
ABDOMEN :

Ekstremitas :
- Akral hangat +/+
- Oedem ekstremitas inferior -/-
- Sianosis -/-
- Jari tabuh -/-
◦ BB : 49
◦ TB : 158
 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Darah Lengkap Kimia Darah (10Juli2021)

10 Juli 2021 15Juli 2021 BUN 10.57 8 – 23 mg/dL

WBC 7.37 5.02
SC 0.70 0.7-1.2 mg/dL
NE% 77.90 75.70
e-LFG 94.17 > 90
LY% 7.20 21.50
NE# 5.74 3.80 D-Dimer 0.55 <0.5 FEU/ml

LY# 0.53 1.08 Ferritin 39.97 18-270 Mcg/L

RBC 3.61 4.38
SGOT 23.5 5-40 µ/L
HGB 11.20 12.80
MCV 80.10 89.50 SGPT 5.09 7-56 µ/L

MCH 29.20 29.20 Procalcitonin 0.03 < 0.15 ng/ml

MCHC 32.70 32.70
CRP 2.38 0,3-1,0 mg/dl
HCT 34.30 39.20
PLT 242 217 BSA 90 70-140 mg/dl
NLR 10.82 3.52
 Pemeriksaan penunjang Laboratorium
Analisis Gas 10/7/21 nc
Darah + Elektrolit room air

pH 7.34
Swab RT PCR OP/NP 08/07/2021 Faal
10/07/21 pCO2 48.0
Hemostasis

Hasil positif pO2 80

PT 13.6
Gen expert Hasil BEecf 0.1

HCO3- 25.90

12/01/2021 MTB NOT detected INR 0.96 SO2c 95

TCO2 27.40

APTT 33.6 Natrium (Na) 138

Kalium (K) 3.50

10 juli 2021 15 juli 2021
mMRC

✓
 ✓ 2
CAT
✓ 2
✓ 0
✓ 4
✓ 0
✓ 1
✓ 0
✓ 2
11
Pneumonia e.c Terkonfirmasi COVID-19 Derajat
sedang

PPOK eksaserbasi akut Anthonisen tipe 3 pada

PPOK grup B tanpa gagal nafas
Terapi
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• O2 Nasal Cannule 4 lpm
1. Favipiravir 1600mg tiap 12 jam PO Hari 1 dan selanjutnya favipiravir 600 mg tiap 12 jam H2-5 po
2. Asetilsistein 5 gram tiap 24 jam (iv)
3. Methylprednisolone 62.5 mg tiap 12 jam (iv)
4. Enoxaparin 0.4 ml tiap 24 jam (sc)
5. Omeprazole 40 mg tiap 12 jam iv
6. Vitamin C 1000mg tiap 24 jam (iv)
7. Azithromycin 500 mg tiap 24 jam (po)
8. Zinc 20 mg tiap 24 jam po
9. Salbutamol 250 mcg + Ipratropium 50 mcg 1 respul tiap 8 jam inhalasi
Planning

1. Planning Monitoring :
• Close Monitoring Vital Sign
• Saturasi Oksigen
• KIE edukasi
FOLLOW UP : 10 Juli 2021
SUBJECT OBJECT PEMERIKSAAN ASSESSMENT PLANNING TERAPI
PENUNJANG

Sesak Nafas Vital sign DL, Kimia klinik , FH 1. Pneumonia Planning Monitoring : 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
membaik TD: 90/65 mmHg AGD+e terkonfirmasi covid 19 • Close Monitoring 2. O2 nc 4 lpm
Batuk (+)dahak Nadi : 79 x/menit derjat sedang Vital Sign 3. Favipiravir 1600 mg tiap 12
berwarna putih RR : 20 x per menit 2. PPOK eksaserbasi akut • Saturasi Oksigen jam po H 1 selanjutnya 600
jumlah sedikit Temp : 36.2 oC Anthonisen tipe 3 pada • Spirometri jika mg tiap 12 jam po H2-5
Demam (-) SpO2 :95% nc 4 lpm PPOK grup B tanpa selesai isolasi 4. Azitromycin 500 mg tiap 24
Perut masih Pulmo gagal nafas jam po H1
terasa mual Ins : simetris 5. N-asetilsistein 5 gram tiap 24
Palp: VF Normal/Normal jam (iv)
Per: sonor/sonor 6. Methylprednisolone 62.5 mg
Ausk: ves +++/+++ tiap 12 jam (iv) (H1)
Rho -++/-++, wh ---/--- 7. Enoxaparin 0,4 ml tiap 12 jam
(sc)
8. Vitamin C 1000mg tiap 24
jam (iv)
9. Omeprazole 40 mg tiap 12
jam iv
10. Zinc 20 mg tiap 24 jam po
11. Salbutamol 250 mcg +
Ipratropium 50 mcg 1 respul
tiap 8 jam inhalasi
FOLLOW UP : 11 Juli 2021
SUBJECT OBJECT PEMERIKSAAN ASSESSMENT PLANNING TERAPI
PENUNJANG

Sesak Nafas Vital sign 1. Pneumonia Planning Monitoring : 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
membaik, TD: 100/66mmHg terkonfirmasi covid 19 • Close Monitoring 2. O2 nc 4 lpm tapp down
batuk (+) Nadi : 78 x/menit derjat sedang Vital Sign 3. Favipiravir 1600 mg tiap 12
berdahak , RR : 23 x per menit 2. PPOK eksaserbasi akut • Saturasi Oksigen jam po H 1 selanjutnya 600
demam (-), Temp : 36.2 oC Anthonisen tipe 3 pada • Spirometri jika mg tiap 12 jam po H2-5 , H2
mual (+), SpO2 :98 nc 4 lpm PPOK grup B tanpa selesai isolasi 4. Azitromycin 500 mg tiap 24
muntah (-) Pulmo gagal nafas jam po H2
Ins : simetris 5. N-asetilsistein 5 gram tiap 24
Palp: VF Normal/Normal jam (iv)
Per: sonor/sonor 6. Methylprednisolone 62.5 mg
Ausk: ves +++/+++ tiap 12 jam (iv) (H2)
Rho -++/-++, wh ---/--- 7. Enoxaparin 0,4 ml tiap 12 jam
(sc)
8. Vitamin C 1000mg tiap 24
jam (iv)
9. Omeprazole 40 mg tiap 12
jam iv
10. Zinc 20 mg tiap 24 jam po
11. Salbutamol 250 mcg +
Ipratropium 50 mcg 1 respul
tiap 8 jam inhalasi
FOLLOW UP : 12 Juli 2021
SUBJECT OBJECT PEMERIKSAAN ASSESSMENT PLANNING TERAPI
PENUNJANG

Sesak Nafas Vital sign 1. Pneumonia Planning Monitoring : 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
membaik, batuk TD: 100/70 mmHg terkonfirmasi covid 19 • Close Monitoring 2. O2 nc 2lpm → tapp down
(+) , dahak (+), Nadi : 82 x/menit derjat sedang Vital Sign 3. Favipiravir 1600 mg tiap 12
mual muntah RR : 20 x per menit 2. PPOK eksaserbasi akut • Saturasi Oksigen jam po H 1 selanjutnya 600
tidak ada Temp : 36.2 oC Anthonisen tipe 3 pada • Spirometri jika mg tiap 12 jam po H2-5 H3
SpO2 :96 nc 2 lpm PPOK grup B tanpa selesai isolasi 4. Azitromycin 500 mg tiap 24
Pulmo gagal nafas jam po H3
Ins : simetris 5. N-asetilsistein 5 gram tiap 24
Palp: VF Normal/Normal jam (iv)
Per: sonor/sonor 6. Methylprednisolone 62.5 mg
Ausk: ves +++/+++ tiap 12 jam (iv) (H3)
Rho -++/-++, wh ---/--- 7. Enoxaparin 0,4 ml tiap 12 jam
(sc)
8. Vitamin C 1000mg tiap 24
jam (iv)
9. Omeprazole 40 mg tiap 12
jam iv
10. Zinc 20 mg tiap 24 jam po
11. Salbutamol 250 mcg +
Ipratropium 50 mcg 1 respul
tiap 8 jam inhalasi
FOLLOW UP : 13 Juli 2021
SUBJECT OBJECT PEMERIKSAAN ASSESSMENT PLANNING TERAPI
PENUNJANG

Sesak Nafas Vital sign 1. Pneumonia Planning Monitoring : 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
membaik, TD: 121/70 mmHg terkonfirmasi covid 19 • Close Monitoring 2. Favipiravir 1600 mg tiap 12
Batuk sesekali Nadi : 77 x/menit derjat sedang Vital Sign jam po H 1 selanjutnya 600
dahak kadang RR : 20 x per menit 2. PPOK eksaserbasi akut • Saturasi Oksigen mg tiap 12 jam po H2-5 , H4
terkadang keluar Temp : 36.2 oC Anthonisen tipe 3 pada • Spirometri jika 3. Azitromycin 500 mg tiap 24
sedikit berwarna SpO2 :96% room air PPOK grup B tanpa selesai isolasi jam po H14
putih Pulmo gagal nafas 4. N-asetilsistein 5 gram tiap 24
Mual (-) Ins : simetris jam (iv)
Palp: VF Normal/Normal 5. Methylprednisolone 62.5 mg
Per: sonor/sonor tiap 12 jam (iv) (H4)
Ausk: ves +++/+++ 6. Enoxaparin 0,4 ml tiap 12 jam
Rho -++/-++, wh ---/--- (sc)
7. Vitamin C 1000mg tiap 24
jam (iv)
8. Omeprazole 40 mg tiap 12
jam iv
9. Zinc 20 mg tiap 24 jam po
10. Salbutamol 250 mcg +
Ipratropium 50 mcg 1 respul
tiap 8 jam inhalasi
FOLLOW UP : 14 Juli 2021
SUBJECT OBJECT PEMERIKSAAN ASSESSMENT PLANNING TERAPI
PENUNJANG

Sesak Nafas Vital sign DL dan Thorax evaluasi 1. Pneumonia Planning Monitoring : 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
tidak ada , nyeri TD: 110/70 mmHg terkonfirmasi covid 19 • Close Monitoring 2. Favipiravir 1600 mg tiap 12
dada tidak ada , Nadi : 87 x/menit derjat sedang Vital Sign jam po H 1 selanjutnya 600
batuk sesekali RR : 20 x per menit 2. PPOK eksaserbasi akut • Saturasi Oksigen mg tiap 12 jam po H2-5 H5
dahak sedikit Temp : 36.2 oC Anthonisen tipe 3 pada • Spirometri jika 3. Azitromycin 500 mg tiap 24
bening mual SpO2 :97% room air PPOK grup B tanpa selesai isolasi jam po H5
muntah tidak Pulmo gagal nafas 4. N-asetilsistein 5 gram tiap 24
ada Ins : simetris jam (iv)
Palp: VF Normal/Normal 5. Methylprednisolone 62.5 mg
Per: sonor/sonor tiap 12 jam (iv) (H5)
Ausk: ves +++/+++ 6. Enoxaparin 0,4 ml tiap 12 jam
Rho -++/-++, wh ---/--- (sc)
7. Vitamin C 1000mg tiap 24
jam (iv)
8. Omeprazole 40 mg tiap 12
jam iv
9. Zinc 20 mg tiap 24 jam po
10. Salbutamol 250 mcg +
Ipratropium 50 mcg 1 respul
tiap 8 jam inhalasi
FOLLOW UP : 15 Juli 2021
SUBJECT OBJECT PEMERIKSAAN ASSESSMENT PLANNING TERAPI
PENUNJANG

Sesak (-) Vital sign 1. Pneumonia Planning Monitoring : 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Batuk sesekali TD: 120/70 mmHg terkonfirmasi covid 19 • Close Monitoring 2. N-asetilsistein 5 gram tiap 24
dahak (-) Nadi : 80 x/menit derjat sedang Vital Sign jam (iv)
Mual muntah (-) RR : 19 x per menit 2. PPOK eksaserbasi akut • Saturasi Oksigen 3. Methylprednisolone 62.5 mg
Temp : 36.2 oC Anthonisen tipe 3 pada • Spirometri jika tiap 12 jam (iv) (H6)
SpO2 :97% room air PPOK grup B tanpa selesai isolasi 4. Enoxaparin 0,4 ml tiap 12 jam
Pulmo gagal nafas (sc)
Ins : simetris 5. Vitamin C 1000mg tiap 24
Palp: VF Normal/Normal jam (iv)
Per: sonor/sonor 6. Omeprazole 40 mg tiap 12
Ausk: ves +++/+++ jam iv
Rho -++/-++, wh ---/--- 7. Zinc 20 mg tiap 24 jam po
8. Salbutamol 250 mcg +
Ipratropium 50 mcg 1 respul
tiap 8 jam inhalasi
Assessment Akhir
Pneumonia severe e.c Terkonfirmasi COVID-19
Derajat sedang ( klinis membaik )

PPOK eksaserbasi akut Anthonisen tipe 3 pada

PPOK grup B tanpa gagal nafas (membaik)
Resume
Pasien Perempuan, umur 60 tahun, datang dengan Terapi Pulang :
keluhan sesak napas yang memberat sejak 2 hari 1. Indacaterol 75 mcg 1 puff tiap 24 jam
SMRS
inhalasi
SpO2 : 97% room air
2. Multivitamin 1 tablet tiap 24 jam po
T 110/70mmhg
3. N asetilsistein 400 mg tiap 8 jam po
N 80x/mnt
4. Zinc 20 mg tiap 24 jam po
RR: 19x/mnt

Respon terapi : Membaik

Prognosis :

➢ Ad vitam : Baik

➢ Ad functionam : Baik

➢ Ad sanactionam : Baik

Pasien melanjutkan isolasi mandiri Dirumah dan

tetap menjalankan protokol kesehatan 7+3 hari bebas
gejala
TERIMA KASIH