MORNING REPORT

RS WAHIDIN SUDIROHUSODO
(Dinas, 26 Januari 2023)
Dwi Novyana Faulia Jihan Chaerulbariah Waworuntu
Rahmat Azimi Kezia Agave
Muh. Nadhirwan Nugraha Hurriyah Lilita Hutri
Bangkit Revormansyah P Nurul Azizah Bahar
Muh. Yaasin Qotrunada
 IDENTITAS PASIEN
● Nama : Tn. Rusdianto
● No. RM : 1006831
● Jenis Kelamin : Laki-Laki
● Umur : 49 tahun
● Ruangan : Infection Centre
 KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama : Batuk

ANAMNESIS TERPIMPIN :
Pasien masuk dengan keluhan Batuk ada dialami sejak 3 bulan terakhir. Batuk di
sertai dahak warna putih kehijauan memberat di pagi hari, batuk darah tidak,
riwayat batuk darah sebelumnya ada sebanyak -/+ 100 cc 5 bulan yang lalu selama
1 hari. Sesak nafas ada dialami sejak 2 minggu terakhir. sesak dipengaruhi
aktivitas, riwayat sesak nafas ada dialami hilang timbul. Nyeri dada ada pada dada
sebelah kiri, hilang timbul. Demam tidak ada. riwayat demam 2 minggu terakhir,
perasaan lemas ada, nyeri menelan ada, mual dan muntah tidak ada. nyeri ulu hati
ada, Nafsu makan menurun, penurunan berat badan ada 10 kg dalam 1 bulan
terakhir, Keringat malam tanpa aktivitas ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan
 RIWAYAT

Riwayat TB
●Riwayat konsumsi OAT tidak ada
●Riwayat kontak dengan pasien TB ada (adik dan bapak)

Riwayat Penyakit Lain

●Riwayat hipertensi, Diabetes melitus, penyakit Ginjal dan jantung tidak ada
●Riwayat keganasan dalam keluarga tidak ada
●Riwayat Vaksin Covid 19 ada 2 kali
●Riwayat Terkonfirmasi Covid 19 tidak ada
Riwayat kehidupan sosial
• Riwayat merokok ada 30 tahun 20 batang/hari (IB = 600, severe
Smoker)
• Riwayat konsumsi alkohol ada 20 tahun lalu
• Pekerjaan lembaga Pelatihan
• Domisili cianjur
 PEMERIKSAAN FISIK
● Sakit sedang/ compos mentis (GCS 15: E4M6V5)
● Saturasi oksigen:
○ 92% tanpa modalitas
○ 97% dengan modalitas nasal canul 3 lpm
● TTV :
○ Tensi: 113/74 mmHg
○ Nadi: 90 x/menit
○ Pernapasan: 22 x/menit
○ Suhu: 36.8°C
● Status Gizi:
BB : 30 kg TB : 157 cm IMT : 12.5 kg (Underweight)
Kepala : Normocephal

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, Trakea midline

Toraks
Inspeksi : Simetris pada kedua hemitoraks saat statis dan dinamis
Palpasi : Taktil fremitus sama kedua hemitoraks
Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks
Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi ada di kedua hemitoraks, wheezing tidak ada.

Abdomen : Datar, peristaltik ada kesan normal, hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium
ada
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema di kedua tungkai bawah. Crt <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (21/01/23)

Parameter Hasil Nilai Normal

WBC 13.22 4.00 – 10.00

HB 10.6 11.0 - 16.5

MCV 74.2 80.0 – 99.0

MCH 25.6 26.5 – 33.5

MCHC 34.5 32.0 – 36.0

GRA 85.3 40.0 – 70.0

LYMP 10.2 20.0 – 50.0

PLT 563 100 - 300

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM(22/01/23)

Parameter Hasil Nilai Normal

WBC 10,3 4 – 10

HB 9.3 12 - 15

MCV 79 70 - 96

MCH 24 23 - 31

MCHC 30 30 - 26

NEUT 82.8 33 - 66

EO 1.1 1-3

LYMP 7.9 20 - 45

PLT 559 150 - 450

 SPUTUM BTA (24/01/23)

Parameter Hasil Nilai Normal

Pewarnaan BTA 1 Positif (2+) Negatif

Pewarnaan BTA 2 Positif (2+) Negatif

Pewarnaan BTA 3 - Negatif

Jenis Spesimen Sputum -

 TCM (25/01/23)

Parameter Hasil Nilai Normal

DETEKSI M.TB Terdeteksi Tidak Terdeteksi

Tes Rifampicin Sensitif Sensitif

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM(22/01/23)
Parameter Hasil Nilai Normal

SGOT 24 <38

SGPT 25 <41

ALB 2.6 3.5 – 5.0

NA 136 136 - 145

K 3.8 3.5 – 5.1

CL 101 97 - 111

GDS 119 <200

UR/CR 17/0.68 10 – 50/<1.3

ANTI HCV Non Reaktif <1.00 (Non Reaktif)

ANTI HIV Non Reaktif <0.25

 ANALISA GAS DARAH (22/01/23)
Parameter Hasil Nilai Normal

PH 7.554 7.35 – 7.45

PO2 189.0 80 - 100

PCO2 31.4 35 - 45

SO2 99.1 95 - 98

HCO3 28.0 22 - 26

BE 5.5 2-2

ctO2 16.6 15.8 – 22.3

ctCO2 28.9 23 - 27
 ANALISA CAIRAN PLEURA (22/01/23)
Parameter Hasil Nilai Normal

GLUKOSA 77 <200

TOTAL PROTEIN 4820 <3000

LDH 1007 100 - 190

VOLUME 25 1 - 10

WARNA Kuning Jernih/tidak berwarna

BEKUAN Positif Tidak ada

PH 7.5 7.60 – 7.64

BJ 1.010 <1.08

TES RIVALTA Positif Negatif

HITUNG JUM. LEU 700 <200

HITUNG JEN. LEU PM=15%,MN=85% 60 – 70% Mononukleus

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
X-Ray Thorax PA (21/01/2023)
• Bercak Infiltrat, fibrosis pada kedua
hemitoraks, terutama pada apex paru
disertai shift trakea ke kanan
• Cor : kesan normal
• Sinus dan diafragma baik

Kesan : TB duplex lama aktif dengan

atelektasis segmental lob kanan atas
 Assessment

● TB Paru bakteriologis kasus baru on OAT H-1 fase intensif, status HIV belum
diketahui
● Bronchiectasis terinfeksi
● Efusi Pleura Minimal
● Anemia Mikrositik Hipokrom (10,6)
● Dispepsia fungsional tipe EPS
Planning
● Monitoring klinis pasien
● USG Guilding dan TC
● 4FDC 3tab/24jam/oral ( rencana mulai besok )
● evaluasi efek samping OAT
Terapi
● O2 Via Nasal Canul 3 LPM
● IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
● Ceftriaxone 1gr/24jam/intravena
● Azitromycin 500mg/24jam/intravena
● N-Acetylsistein 200 mg/ 8 jam/ Oral
● Paracetamol 500 mg/8 jam/Oral
● Omeprazole 40mg/12jam/Intravena
Identitas Assessment Subjective Objective Planning Terapi
Tn. TB paru • Batuk ada dialami sejak 3 Pemeriksaan Fisik • Periksa BTA dan O2 Via Nasal Canul
Rusdianto bakteriologis bulan terakhir. Batuk di sertai Toraks Jamur Sputum 3 LPM
kasus baru on dahak warna putih kehijauan • Inspeksi: Simetris (24/01/2021) – IVFD Nacl 0,9% 20
OAT H-1 Fase memberat di pagi hari, batuk pada kedua Tunggu Hasil tpm
Intensif, Status darah tidak, riwayat batuk hemitoraks saat • Rencana mulai Ceftriaxone
HIV belum darah sebelumnya ada statis dan OAT 1gr/24jam/intravena
diketahui sebanyak -/+ 100 cc 5 bulan dinamis • Evaluasi Efek ( Stop )
yang lalu selama 1 hari. • Palpasi: Taktil Samping OAT Azitromycin
Sesak nafas ada dialami sejak fremitus sama • 4FDC 500mg/24jam/intrav
2 minggu terakhir. sesak kedua 3tab/24jam/oral ena ( Stop Besok )
dipengaruhi aktivitas, riwayat hemithorax (H – 1) N-Acetylsistein 200
sesak nafas ada dialami • Perkusi: Sonor mg/ 8 jam/ Oral
hilang timbul. Nyeri dada ada pada kedua
pada dada sebelah kiri, hilang hemitoraks
timbul. Demam tidak ada. • Auskultasi :
riwayat demam 2 minggu Bronkovesikuler,
terakhir, perasaan lemas ada, ronki di kedua
nyeri menelan ada, mual dan hemithorax,
muntah tidak ada. nyeri ulu wheezing tidak
hati ada, Nafsu makan ada
menurun, penurunan berat
badan ada 10 kg dalam 1 • TCM
bulan terakhir, Keringat malam Dahak( 24/01/20
tanpa aktivitas ada. . 23)
Micobacterium TB
terdeteksi, Rif
Sensitive
Identitas Assesment Subjective Objective Planning Terapi
Tn. Bronchiectasis • Batuk ada dialami sejak 3 Pemeriksaan Fisik Toraks -Monitoring Ceftriaxone
Rusdiant Terinfeksi bulan terakhir. Batuk di • Inspeksi: Simetris pada Klinis 1gr/24jam/intravena( Sto
o sertai dahak warna putih kedua hemitoraks saat Pasien p)
kehijauan memberat di statis dan dinamis 4 FDC 3 Azitromycin
pagi hari, batuk darah • Palpasi: Taktil fremitus Tab/24jam/ 500mg/24jam/intravena (
tidak, riwayat batuk sama kedua hemithorax Oral ( H-1) Stop Besok )
darah sebelumnya ada • Perkusi: Sonor pada N-Acetylsistein 200 mg/
sebanyak -/+ 100 cc 5 kedua hemitoraks 8 jam/ Oral
bulan yang lalu selama 1 • Auskultasi :
hari. Bronkovesikuler, ronki di
kedua hemithorax,
wheezing tidak ada
Anemia • Batuk dialami sejak 3 • Pemeriksaan Darah - Monintor IVFD NaCl 0.9% 20TPM
Mikrositik bulan, riwayat batuk Rutin(21/01/23) ing N-Acetylsistein
Hipokrom darah 5 bulan terakhir HGB 10,6 Klinis 200mg/8jam/Oral
Pasien
MCV 74,2
MCH 25,6
MCHC 34,5
Tn. Dispepsia Perasaan lemas ada, nyeri PemeriksaanFisik -Monitoring Omeprazole
Rusdiant Fungsional menelan ada, mual dan Abdomen :Datar, Klinis 40mg/12jam/Intravena
o Tipe EPS muntah ada. nyeri ulu hati peristaltik ada kesan normal, Pasien
ada
hepar dan lien tidak teraba.
Nyeri tekan epigastrium ada
Efusi Pleura
Minimal Pasien merasa sesak napaa - Analisa cairan USG O2 Via NK 3 LPM
dialami sejak 2 minggu lalu Guilding
dengan aktivitas. Riwayat pleura22-1-2023* dan TC
TERIMA KASIH