LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
AGUSTUS 2019
 KELOMPOK 1 & 7
1. Ningrum Sekarsari Rauf C014181084
2. A. Rahim Nur Annura Anggarha C014182230
3. Nurul Asmi Mansyur C014182269
4. Astri Audia C014182277

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Dicky Wahyudi

DOSEN PEMBIMBING:
dr. Sitti Nurisyah, Sp.P
Identitas Pasien

Nama : Tn. LO
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 14/03/1951 (68 thn)
No. RM : 82571
Pekerjaan : kerja bangunan
Ruang Perawatan : Cendana
Tanggal Masuk : 17/08/2019
 Subjektif
Keluhan Utama : Sesak napas
Pasien masuk dengan keluahan sesak sejak ±4 bulan yang lalu,
memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas ataupun cuaca, riwayat sesak sebelumnya
tidak ada. Batuk ada sejak 4 bulan yang lalu, dahak warna putih
berbusa, darah tidak ada. Riwayat batuk darah sebelumnya tidak ada.
Nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat demam sebelumnya
ada, hilang timbul sebelum dirawat. Keringat malam hari ada. Nafsu
makan menurun. Riwayat penurunan berat badan ada tetapi tidak
diketahui jumlahnya dalam 2 bulan terakhir. Riwayat merokok ada ±1
bungkus/hari dan telah merokok selama kurang lebih 20 tahun. Riwayat
minum OAT sebelumnya tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita
batuk lama disangkal. Riwayat penyakit jantung dan pembuluh darah
disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus
disangkal.
Objektif
Status Generalisata :
Sakit sedang/ Gizi kurang/ Compos mentis
E4V5M6

Status Vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 85 x/menit
P : 28 x/menit, abdominothoracal
S : 370C
SpO2 : 93% dengan modalitas O2 3 liter/menit via nasal kanul
BB : 40 kg
TB : 157 cm
IMT: 16,26 kg/m2
Kepala & Leher :
Normocephal
Anemis (-)
Ikterik (-)
Pembesaran kelenjar colli (-)
Pembesaran kelenjar thyroid (-)
 Objektif
Thoraks
Inspeksi : simetris pada saat statis & dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama di kedua lapang paru,
massa (-) nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks kiri dan kanan
batas paru hepar : ICS V linea mid clavicula dextra
Auskultasi : bunyi napas vesikular
bunyi tambahan : ronkhi (-) wheezing (-)
 Objektif

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung : ICS III sinistra,
Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dextra,
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1/S2 murni regular, bising jantung tidak ada
 Objektif

Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi (-), ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Massa tidak teraba,
Hepar & Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas
Akral hangat, edema (-), sianosis (-), clubbing finger (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (17/08/2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

WBC 8.23 x 103 4 - 10 x 103/uL

RBC 4.11 x 106 4 - 6 x 106/uL
HCT 34.5 37-48 %
HGB 12.1 12 - 16 g/dL
MCV 84.0 80-97 fL
MCH 29.4 26,5-33,5 pg
MCHC 35.0 31,5-35 g/dL
PLT 413 x 103 150 – 400 x 103/uL
Neutrofil 65% 52-75 %
Limfosit 3.2 20-40 %
Monosit 3.0 2-8 %
Eosinofil 1.1 1-3 %
Basofil 0.07 0-0.1 %
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (17/08/2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 106 <200

SGOT 30 6-30
SGPT 35 7-32

Pemeriksaan Sputum BTA (18/08/2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil

Sewaktu -
Pagi ++
Sewaktu ++

Pemeriksaan Rapid Test HIV(21/08/2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Anti HIV Non Reactive Non Reactive

Radiologi (01/07/2019)

Kesan :
-TB paru lama aktif lesi luas
Assesment
 Tuberkulosis paru bakteriologis kasus baru status HIV non reaktif
on treatment kategori 1 fase intensif
Planning
• Kultur MTB
• Rapid Tes HIV
Penatalaksanaan
•Oksigen 2 liter / menit via nasal kanul
•IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/ menit
•N-acetylcystein 200mg/ 12jam/ oral
• OAT 4FDC 3 tablet/ 24 jam/ oral
 FOLLOW UP (18/08/2019)
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning
18/08/19 Sesak ada, batuk TD : 100/70 mmHg Tuberkulosis paru TERAPI :
ada, batuk darah bakteriologis kasus baru •Oksigen 2 liter / menit via
tidak ada, nyeri dada N : 80x/mnt status HIV belum nasal kanul
tidak ada, demam P : 28x/mnt diketahui on treatment •IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/
tidak ada. kategori I Fase Intensif menit
S : 37C
Hari ke 1 •N-acetylcystein 200mg/
SpO2 : 93 % (dengan modalitas O2 3 12jam/ oral
liter/menit via nasal kanul)
•OAT 4FDC 3 tablet/ 24
Thorax :vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) jam/ oral
Laboratorium :
PLANNING :
-WBC : 8.23x103/uL
-Kultur MTB
-RBC : 4.11x106/uL -Rapid tes HIV
-HGB : 12.1g/dl
-PLT : 413x103/uL
-Neut : 92.8%
-Lymph: 3.2%
-Mono: 3.0%
-Eos: 0.8%
-Baso: 0.2%
-GDS: 106
-SGOT: 30
-SGPT: 35
 FOLLOW UP (19/08/2019)
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning

19/08/19 Sesak ada, batuk Tuberkulosis paru TERAPI :

ada, batuk darah TD : 100/70 mmHg bakteriologis kasus baru •Oksigen 2 liter / menit via
tidak ada, nyeri dada N : 72x/mnt status HIV belum nasal kanul
tidak ada, demam diketahui on treatment •IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/
tidak ada. P : 28x/mnt kategori I Fase Intensif menit
S : 37C Hari ke 2 •N-acetylcystein 200mg/
SpO2 : 94 % (dengan modalitas O2 3 12jam/ oral
liter/menit via nasal kanul) •OAT 4FDC 3tablet/ 24
jam/ oral
Thorax :vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
 FOLLOW UP (20/08/2019)
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning

20/08/19 Sesak ada, batuk Tuberkulosis paru TERAPI :

TD : 110/80mmHg
ada, batuk darah bakteriologis kasus baru •Oksigen 2 liter / menit via
tidak ada, nyeri dada N : 81x/mnt status HIV belum nasal kanul
tidak ada, demam P : 24x/mnt diketahui on treatment •IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/
tidak ada kategori I Fase Intensif menit
S : 36.8 C Hari ke 3 •N-acetylcystein 200mg/
SpO2 : 94 % (dengan modalitas O2 3 12jam/ oral
liter/menit via nasal kanul)
•OAT 4FDC 3 tablet/ 24
Thorax : Bunyi nafas vesikular, rhonki jam/ oral
dan wheezing tidak ada
 FOLLOW UP (20/08/2019)
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning

21/08/19 Sesak berkurang, Tuberkulosis paru TERAPI :

TD : 100/80mmHg
batuk ada, batuk bakteriologis kasus baru •Oksigen 2 liter / menit via
darah tidak ada, N : 77x/mnt status HIV non reaktif on nasal kanul
nyeri dada tidak ada, P : 22x/mnt treatment kategori I Fase •IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/
demam tidak ada. Intensif Hari ke 4 menit
S : 36.6 C
•N-acetylcystein 200mg/
SpO2 : 96 % (dengan modalitas O2 3 12jam/ oral
liter/menit via nasal kanul)
•OAT 4FDC 3 tablet/ 24
Thorax : Bunyi nafas vesikular, rhonki jam/ oral
dan wheezing tidak ada
PLANNING:
Hasil Tes HIV: Non reactive - Pemeriksaan CD4
DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit

yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis
EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan WHO pada tahun 2015, prevalensinya mencapai 9,6
juta orang dengan kematian mencapai 1,5 juta jiwa dengan
angka kematian 320 ribu jiwa diantaranya meninggal dengan
positif HIV. Adapun 3 negara dengan angka kejadian TB tertinggi
di dunia adalah India, Indonesia, dan China. Sedangkan di
Indonesia tahun 2015 ditemukan sebanyak 330.910 kasus

Dunia Indonesia
(WHO, 2015) (Kemenkes RI, 2015)

9,600,000 330,910

67% 33%

TB PARU
KLASIFIKASI

Lokasi Riwayat Uji Status

Paru Pengobatan kepekaan HIV
BTA (+) Kasus baru obat HIV (+)
BTA (-) Pernah
TB MR HIV (-)
Ekstra diobati TB
TB PR
paru  Relaps Status
TB MDR
 Putus HIV
TB XDR
berobat tidak
TB RR
 Gagal diketa
berobat hui
Riwayat
pengobatan

TB PARU
tidak
diketahui
DIAGNOSA

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

Gejala klinis
fisis bakteriologik radiologik

TB PARU
GEJALA KLINIS

ANAMNESIS

Gejala Respiratorik Gejala Sistemik

 Demam
✓ Batuk ≥ 2 minggu
 Malaise
✓ Batuk darah
 Keringat malam
(hemoptisis)  Berat badan menurun
✓ Sesak napas ✓ Nafsu makan menurun

✓ Nyeri dada

TB PARU
GEJALA KLINIS

PEMERIKSAAN FISIS
TB Paru
• Suara napas bronkial
• Amforik
• Suara napas melemah

• Ronki basah

• Tanda penarikan paru, diafragma,

mediastinum
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN SPUTUM
BTA
Bahan pemeriksaan :
• Sputum
• Cairan pleura
• Liquor cerebrospinalis
• Bilasan bronkus
• Bilasan lambung
SPUTUM BTA
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
1. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
2. Pagi (keesokan harinya )
3. Sewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Skala IUATLD
(International Union
Against Tuberculosis and
Lung Disease) :
• Tidak ditemukan BTA
dalam 100 lapang
pandang : (-)
• 1-9 BTA dalam 100
lapang pandang, ditulis
jumlah kuman yang
ditemukan (scanty)
• 10-99 BTA dalam 100
lapang pandang : (1+)
TB PARU • 1-10 BTA dalam 1
lapang pandang : (2+)
• >10 BTA dalam 1
lapang pandang : (3+)
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral.
Pemeriksaan lain atas indikasi: foto top-lordotik, oblik, CT-scan.

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai

lesi aktif :
• Bayangan berawan/ nodular di
segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus
bawah.
• Kaviti, terutama lebih dari satu,
dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular.
• Bayangan bercak milier.
• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau
bilateral (jarang)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Gambaran radiologik
yang dicurigai lesi TB
inaktif :
• Fibrotik
• Kalsifikasi
• Kompleks ranke
• Penebalan Pleura
ALUR DIADNOSIS TB

TB PARU
PENATALAKSANAAN

DOSIS DOSIS BB
Harian 3x/minggu
OAT
<40kg 40kg-60kg >60kg
Kisaran Kisaran
Max (mg) Max (mg)
mg/KgBB mg/KgBB
INH 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900 300 300 300

R 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600 300 450 600

Z 25 (20-30) - 35 (30-40) - 750 1000 1500

E 15 (15-20) - 30 (25-35) - 750 1000 1500

S 15 (12-18) - 15 (12-18) 1000 BB 750 1000

Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH,

rifampisin, pirazinamid dan etambutol.
PENATALAKSANAAN
Kategori-1 : 2(RHZE) / 4(HR)3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
• Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
• Pasien TB paru terdiagnosis klinis
• Pasien TB ekstra paru
Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3

Tahap Intensif Tahap Lanjutan

Berat badan tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama 16 minggu
RHZE (150/75/400/275) RH (150/150)

30-37 kg 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT

38-54 kg 3 Tab 4 KDT 3 tab 2KDT
55-70 kg 4 Tab 4 KDT 4 tab 2KDT
≥71 kg 5 Tab 4 KDT 5 tab 2KDT
PENATALAKSANAAN
 Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)
• Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya
(pengobatan ulang):
• Pasien kambuh
• Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya
• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)
Tabel. Dosis Paduan OAT KDT Kategori :(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
Tahap Lanjutan
Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) 3 kali seminggu
Berat Badan +S RH (150/150) +
E(400)
Selama 56 hari Selama 28 hari selama 20 minggu
2 tab 4KDT+ 500 mg 2 tab 2KDT
30-37 kg 2 tab 4KDT
Streptomisin inj. + 2 tab Etambutol
3 tab 4KDT+ 750 mg 3 tab 2KDT
38-54 kg 3 tab 4KDT
Streptomisin inj. + 3 tab Etambutol
4 tab 4KDT+ 1000 mg 4 tab 2KDT
55-70 kg 4 tab 4KDT
Streptomisin inj. + 4 tab Etambutol
5 tab 4KDT+ 1000 mg 5 tab 2KDT
≥71 kg 5 tab 4KDT
Streptomisin inj. + 5 tab Etambutol
 KOMPLIKASI
KOMPLIKASI

EFUSI PLEURA

PNEUMOTHORAX
 PROGNOSIS
PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanasionam : dubia ad bonam