LAPORAN KASUS PEDIATRI

Lapkas ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Mengikuti Kepaniteraan

Klinik Senior Ilmu Penyakit Anak Rumah Sakit Umum Haji Medan

Pembimbing :
dr. Beatrix siregar, Sp.A
Oleh :
Zulfikar Khanif
19360280

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU KESEHATAN

ANAK RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
SUMATERA UTARA
TAHUN 2020
 LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien

Nama : Maccaira Arrumi

No RM : 353902

Tanggal masuk : 04-12-2020

Dokter : dr. Ade Rahmat Sp.A

II. Identitas Pribadi

Nama : Maccaira Arrumi

Tempat, tanggal lahir : 30-01-2020

Umur : 10 bulan

Jenis kelamin : lPerempuan

Alamat : Dusun 1 Along Bonbon

Agama : Islam
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan orangtua pasien di ruang Hijir, ruangan IIB, pada tanggal 08
Desmber 2020

1.Keluhan Utama
Os batuk kurang lebih 2 minggu ini
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD pada tanggal 04-12-2020. Ibunya mengatakan pasien mengalami batuk.
Batuk dilaporkan terus menerus sejak 3 hari SMRS dan diserta sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga

4. Riwayat Penyakit Terdahulu

Jantung Bawaan
5. Riwayat Kehamilan
Ibu kontrol secara teratur ke dokter setiap bulan G1P1A0, Ibu pasien rutin memeriksakan
kandungannya ke dokter. Hipertensi (-) DM (-) Minum obatobatan (-)
6. Riwayat Kelahiran
Bayi Maccaira lahir secsio cesarea dengan BB 3 kg dan panjang badan 48 CM
7. Riwayat Menyusui
Os masih minum ASI+Susu Formula sejak lahir sampai sekarang.
8. Riwayat Imunisasi
Hep B0 : 1x
Polio : 1x saat lahir, dan saat 2,3,4 bulan
BCG : 1x saat berumur 2 bulan
DPT,Hib,Hb : 2,3,4 bulan
PCV : belum dilakukan ketika 2,4 bulan
Rotavirus : belum dilakukan ketika 2,4 bulan
Kesan : “di Usia Os 10 bulan, imunisasi belum lengkap”.
8. Riwayat Penyakit Terdahulu
Tidak ada
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
10. Riwayat Penggunaan Obat
Paracetamol
11. Riwayat Alergi
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata pada tanggal 08 Destember 2020
Keadaan Umum :Tampak rewel, batuk dan sesak
Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-),edema (-), BAK (+), BAB (+)
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 = 15
Berat Badan : 4,3 Kg
Panjang Badan : 53 cm
Lingkar Kepala : 48 cm
Tanda-tanda Vital
Nadi : 154 x/menit
Laju Pernapasan : 35 x/menit
Suhu Tubuh : 37 °C
Kepala :Normochepali, deformitas (-)
Rambut :Warna hitam, dsitribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata :Konjungtiva pucat (-), Sklera ikterik(-), kelopak mata normal, pupil RC(+/+),
isokor, Konj. Palpebra normal.
Telinga : DBN, ruam (-), Pembesaran KGB (-)
Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (+), pendarahan (-)
Mulut : DBN, palatoscizhies (-), sianosis (-)
Lidah : tidak kotor
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 tidak hiperemis.
Leher : Pembesaran KGB (-), kel. Tiroid normal, kaku kuduk (-)
Thorax
Jantung
I : Iktus kordis kuat angkat tidak terlihat
P : Tidak ada getaran ”thrill” yang terasa Pada telapak tangan.
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung murni I dan II, tidak ditemukan gallop atau murmur
Paru- Paru
I : Simetris kanan dan kiri, terlihat retraksi subcostal
P : Vokal fremitus kanan dan kiri normal
P : sonor dikedua lapang paru
A : vesikuler normal, ronkhi kering kasar +/+, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani dikeempat kuadran abdomen
Esktremitas : Akral Hangat, Capillary refill time < 2”

 Status Gizi
BB/U : dibawah -3SD (Sangat Pendek)
PB/U : -2SD sampai +3SD (Normal)
BB/PB : diantara -2SD - -2SD (gizi kurang)
TYPE OF WRITING
DONE
 Pemeriksaan Penunjang 
Hasil Laboratorium pemeriksaan pada tanggal 23 November
2020 
Pemeriksaan Hasil Normal
Darah Lengkap 
Hemogoblin  10,1 g/dL 11-13 
Leukosit  10.350 sel/ml 4.000-11.000
Trombosit  197.000 /uL 150.000-440.000
Hematokrit  20,4 %  29-41
Eritrosit  4.02 10^6/uL 4.4-5.9
Index Eritrosit 
MCV 86.8 fL 80-100
MCH 29.9 pg 26-34
MCHC 34.2 % 32-36
RDW-CH 12.6 % 11.5-14.5
PDW 16.0 dl 10-18
MPV 7.2 fL 6.5-9.5
PCT 0.124 % 0.100-0.500
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil  3.0% 1-3
Basofil 0.5 % 0-1
Neurofil seg 70.4 % 53-75
Pemeriksaan Covid -19
-IgG Covid-19 : Non- reaktif Limfosit 44.2 % 20-45
-igM covid-19 : Non- reaktif Monosit 2.1 % 4-8
Laju Endap darah  mm.jam 0-20
RADIOLOGI 4-12-2020
Thorax (PA)

Kesan : 
infiltrat paru kanan Bronkopneumonia 
Diagnosis
Differential Diagnosis
- Bronkopneumonia 
- Bronkiolitis 
- Tuberkulosis Paru
 
Diagnosis kerja :
Bronkopneumonia
 
Penatalaksanaan  Rencana :

- Foto thorax
- O2 nasal canul 1-2 L - Darah Lengkap
-IVFD 27 gtt/i mikro - Kultur dahak
-Ceftriaxone 200 mg/hari di dalam NaCL
-Inj Dexametason ½ ampul / 8 jam
-Inj Paracetamol 50 /6jam/drip
-Salbutamol syrup 1 x 1 cc/hari
-Ambroxol syrup 6 mg/ml 3 x sehari ( 1cth)
- digoxin 2 x 0,2 mg
-Pasang OGT, ASI perah 20 cc/ 2jam
Follow Up pasien selama di Rawat 
 
1.Follow Up 
10 desember 2020 
S: tampak rewel, Batuk +, sesak +, Demam +, muntah – 
O: TTV : Suhu : 36,5 °C
  Nadi  : 132 x/menit 
  RR     : 52 x/menit 
      Kepala : Bibir sianosis (-), Nafas cuping hidung (+) 
      Thorax : Paru : simetris, retraksi subcostal (+), ronkhi kering kasar +/+, wheezing -/- 
        Jantung : bunyi jantung murni I dan II, tidak ditemukan gallop atau murmur
Abdomen: DBN , soepel, peristaltik (+) H/L : ttb
Ekstremitas : Akral hangat 
A: Bronkopneumonia + vomitus 
P: - IVFD 27 gtt/i mikro
-Ceftriaxone 200 mg/hari di dalam NaCL
-Inj Dexametason ½ ampul / 8 jam
-Inj paracetamol 50/6 jam/drip
-Salbutamol syrup 6mg/ml 3 x sehari
-Ambroxsol 6mg/ml 3 x sehari
-Ondancetron 4mg/8 jam
-Diet ASI/PASI 20 cc/ 2jam
 
11 Desember 2020 
S: Batuk +, sesak -, Demam -, muntah – 
O: TTV : Suhu : 36,5 °C
  Nadi  : 110 x/menit 
  RR     : 24 x/menit 
      Kepala : Bibir sianosis (-), Nafas cuping hidung (-) 
      Thorax :
Paru : simetris, retraksi (-), ronkhi +/+, wheezing -/- 
        Jantung : bunyi jantung murni I dan II, tidak ditemukan gallop atau murmur
Abdomen: DBN, soepel, peristaltik (+) H/L : ttb
Ekstremitas : Akral hangat 
A: Bronkopneumonia 
P: IVFD 20 gtt/i mikro
-Ceftriaxone 500 mg/hari di dalam NaCL
-Inj Dexametason ½ ampul / 8 jam
-Inj paracetamol 50/6 jam/drip
-Salbutamol syrup 6mg/ml 3 x sehari
-Ambroxsol 6mg/ml 3 x sehari
-Diet ASI/PASI 20 cc/ 2jam
 Definisi

Bronkopneumonia merupakan salah satu bagian dari

penyakit Pneumonia. Bronkopneumonia (penumonia
lobaris) adalah suatu infeksi saluran pernafasan akut
bagian bawah dari parenkim paru yang melibatkan
bronkus/bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk
bercak-bercak (patchy distribution).
 ETIOLOGI
Bronkopneumonia sering disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti :
Bakteri : gram (+) Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis.
Sedangkan bakteri gram (-) seperti halnya Haemophilus influenza, klebseilla pneumonia
dan P. Aeruginosa.
Virus : virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet ; Cytomegalovirus
Jamur : (histoplasmosis) yaitu menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung
spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos. Mycoplasma
pneumonia, dan Chlamidya pneumonia .
Protozoa : Menyebabkan pneumocystis carinii pneumonia (CPC).
 GEJALA
a. Adanya retraksi epigastrik, interkostal, suprasternal.
b. Adanya pernapasan yang cepat dan pernapasan cuping hidung.
c. Biasanya didahului infeksi traktus respiratorius bagian atas selama
beberapa hari.
d. Demam, dispneu, kadang disertai muntah dan diare.
e. Batuk biasanya tidak pada permulaan penyakit, mungkin terdapat
batuk, beberapa hari yang mula-mula kering kemudian menjadi
produktif.
 FAKTOR RESIKO
Usia

berat lahir rendah (kurang dari 2.500 gram saat lahir),

kurangnya pemberian ASI eksklusif pada enam bulan pertama

kehidupan,

melewatkan imunisasi seperti PCV, Hib, dan influenza,

malnutrisi,
Kemungkinan faktor risiko lain adalah
orang tua yang merokok
kekurangan zinc
pengalaman Ibu sebagai pengasuh
penyakit penyerta
pendidikan ibu,
penitipan anak,
kelembaban udara,
kekurangan vitamin A,
 dan polusi udara diluar rumah.
 PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Gambaran radiologis
mempunyai bentuk difus
bilateral dengan peningkatan
corakan bronkhovaskular dan
infiltrat kecil dan halus yang
tersebar di pinggir lapang paru.
Bayangan bercak ini sering
terlihat pada lobus bawah.
Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium

terdapat peningkatan jumlah
leukosit. Hitung leukosit dapat
membantu membedakan
pneumoni viral dan bacterial.
 KOMPLIKASI
kolaps alveoli
fibrosis
Emfisema
dan atelectasis
 PENATALAKSANAAN

Umum
-Terapi oksigen sampai saturasi oksigen > 92%

- Hidrasi cairan. Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika dehidrasi berat dilakukan
secara parenteral. (menggunakan infus).
-antipiretik, analgetik
- nebulisasi dg ß2 agonis dan/ Nacl : memperbaiki mucocilliary clearance
-observasi saturasi oksigen / 4jam.
 Lanjutan.....

Khusus
-Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan
manifestasi klinis.
- anak < 5th : Amoksilin 80-90 mg/kgBB >>> jika S. pneumonia
penyebabnya
alternative : Eritromisin,claritromisin, azitromisin
-Anak >5th : gol. Makrolid
-Neonatus - 2 bulan : ampisilin+gentamisin
- > 2bulan >>> lini 1 : ampisilin
lini 2 : ceftriaxon
- Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada febris,
diberikan bronkodilator
 Pencegahan
1.Hindarkan anak dari paparan polusi,
misalnya debu dan asap rokok.
2.Jauhkan bayi atau anak dari penderita
batuk.
3.Lengkapi imunisasi (PCV, Hib,
influenza).
 PEMBAHASAN
KASUS
Pasien diduga terdiagnosis Bronkopneumonia berdasarkan
anamnesa yang dilakukan dimana didapatkan os mengalami batuk
dan sesak sudah sekitar 2 minggu, dan demam sekitar 1 minggu hal
ini sesuai dengan gejala dari bronkopneumonia yaitu batuk, sesak,
dan demam adalah termasuk dalam salah satu faktor resiko
bronkopneumonia dimana bayi berat lahir rendah, melewatkan
imunisasi PCV
 Lanjutan...
Diperkuat juga dengan hasil pemeriksaan fisik os didapati retraksi subcostal dan pada pemeriksaan
auskultasi lapang paru ditemukan suara rongki kasar yang menjadi ciri khas dari bronkopenumonia. Pada
hasil pemeriksaan laboratorium os didapati adanya penurunan hemogoblin, hematokrit. Diagnosis juga
adapat ditegakkan dengan hasil pemeriksaan foto thorax os yang tampak bercak infiltrat di lapang paru
kanan yang menandakan bronkopneumonia.
Pada pasien ini diberi terapi oksigen untuk mengatasi sesak, dan pemberian salbutamol sebagai
bronkodilator, ambroxol sebagai pengecer dahak, paracetamol untuk menurunkan demam pada os, serta
pemberian ceftriaxone sebagai antibiotik dan dexamethasone untuk mengatasi peradangan yang terjadi.
Pada hari berikutnya dikarenakan os masih mengalami sesak maka diberikan combivent nebu sebagai
bronkodilator. Saat os diperbolehkan rawat jalan os diresepkan cefixime untuk antibiotik, salbutamol dan
ambroxol untuk mengatasi sesak dan pengecr dahak. Secara keseluruhan terapi yang diberikan sudah
tepat.
 Lanjutan...
Secara keseluruhan terapi yang telah diberikan sudah tepat dengan
dibuktikan os pada tanggal 11 sudah tidak mengalami demam, sesak, retraksi
yang sudah tak terlihat, nafas cuping hidung tidak ditemukan, dan suara
rongki yang sudah mulai berkurang.
Saat ini kondisi umum pasien dalam keadaan baik.Demikian juga
dengan keluhan yang dialami pasien saat ini dalam proses tatalaksana tanpa
ada komplikasi yang memperberat keluhan. Dengan demikian prognosis
pasien ini secara umum baik.