MORNING REPORT

RS WAHIDIN SUDIROHUSODO
DINAS, 9 NOVEMBER 2022

C014212115 Muhammad Fily Anugerah

C014212150 Saiful Aqsal Agusfar
C014212107 Khairunnisab
C014212143 Raisah Fauziah
C014212125 Nur Ilmi Utami Arham
C014212029 Ahmad Nurfikri Bahar
C014212103 Irvan Usemahu
C014212159 Sri Ega Indarwati
C014212094 Inayatul Rahmi
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR

RM : 997214

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 52 tahun

Ruangan : Kamar 3 bed 3 L2BD

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : Sesak Nafas
Anamnesis terpimpin
Pasien rujukan dari rs ibnu sina dengan suspek bronkopleural fistel. Keluhan saat ini sesak nafas tidak ada. Riwayat sesak
nafas 16 hari yang lalu sebelum masuk ke rs ibnu sina, sesak dirasakan tiba tiba saat pasien bangun tidur yang diawali
dengan nyeri di punggung belakang tembus ke dada. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan cuaca. Sesak membaik
setelah 2 hari pemasangan chest tube. Batuk ada diserati dahak berwarna putih sejak 5 hari terakhir. Riwayat batuk
sebelumnya tidak ada. Riwayat batuk darah tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Nyeri dada ada pada daerah
pemasangan chest tube. Demam tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Anosmia
dan augesia tidak ada. Riwayat Keringat malam tanpa aktifitas tidak ada. Nafsu makan baik. Penurunan berat badan ada
tidak diketahui berapa penurunannya. Bab dan bak dalam batas normal.
 Riwayat penyakit terdahulu :
• Riwayat OAT dan kontak dengan pasien TB tidak ada
• Riwayat DM, HT, penyakit jantung dan ginjal tidak ada
• Riwayat Keganasan tidak ada
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat trauma tidak ada
• Riwayat terkonfirmasi COVID tidak ada
• Riwayat vaksin Covid 19 , 2 dosis
Riwayat Keluarga :
• Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada
• Riwayat keganasan di keluarga tidak ada

Riwayat Biopsikososial
• Riwayat merokok 12 batang/hari selama 30 tahun, index bringman = 360 ( sedang )
• Pasien merupakan seorang karyawan tambang batu bara
 PEMERIKSAAN FISIS
Deskripsi Umum :

• Keadaan umum : sakit sedang

• Kesadaran : composmentis / GCS 15 (E4M6V5)
• Status gizi : BB : 80 kg TB : 170 cm IMT : 27,11 ( obes 1 )

Tanda-tanda Vital :

• Tekanan Darah : 130/80 mmHg

• Nadi : 92x/menit
• Suhu : 36,8 C
• Pernapasan : 20 x/menit
• SpO2 : 95% tanpa modalitas
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan head-to-toe :
• Kepala : normocephal
• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
• Thorax
• Inspeksi : asimetris hemithroax dextra tertinggal saat statis dan dinamis, terpasang chest tube pada ICS
IV anterior
• Palpasi : taktil fremitus menurun di hemithorax dextra dari apex hingga media
• Perkusi : hipersonor di hemithorax dextra dari ICS 2-5
• Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, suara nafas kesan menurun pada hemithorax dextra, rhonki dan
wheezing tidak ada

• Abdomen : datar, ikut gerak napas, peristaltik kesan normal, hepar dan lien tidak teraba, asites tidak ada, nyeri tekan tidak ada
• Extremitas : akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 8 / 11/ 2022

Hematologi Rutin Hasil Nilai normal

RBC 6.04 4.00-6.00

WBC 11.300 4.000-10.000

HB 17.5 12-16

PLT 325.000 150.000-450.000

MCV 87 80-97

MCH 29 26.5-33.5

NEUT 54.2% 52-75%

LYMPH 29,8% 20-40%

MONO 7.5% 2-8%

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 8 / 11/ 2022

Koagulasi Hasil Nilai normal

PT 10.2 10-14

APTT 22.2 22-30

INR 0.94 -

Fungsi Ginjal Hasil Nilai normal

Ureum 28 10-50

Kreatinin 1.14 L(<1.3) P(<1.1)

Glukosa Hasil Nilai normal

GDS 119 140
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 8 / 11/ 2022

Fungsi Hati Hasil Nilai normal

SGOT 28 <38
SGPT 20 <41
Protein total 6.9 6.6-8.7
Albumin 4.3 3.5-5

Elektrolit Hasil Nilai normal

Natrium 137 136-145
Kalium 4.3 3.5-5.1
klorida 102 97-111

Penanda serologi Hasil Nilai normal

HBs Ag (ICT) Non Reactive
Anti HCV (ICT) Non Reactive
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 2 / 11/ 2022

AGD Hasil Nilai normal

PO2 139.3 80-100

PCO2 32,8 35-45

HCO3 28.3 22-28

SO2 98,9 95-98

pH 7.54 7.35-7.45

BE 5.6 -2 sd +2
PEMERIKSAAN RADIOLOGI : 8 / 11/ 2022
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI : 8 / 11/ 2022

Foto thorax PA + Lateral

Interpretasi :
• Terpasang Chest Tube pada hemithorax kanan dengan insersi setinggi ICV IV anterior kanan
• Hiperlusen avascular disertai kolaps paru yang memberikan gambaran pleural white line pada
hemithorax kanan
• Bercak infiltrate pada lapangan bawah paru kanan
• Multiple bintik kalsifikasi disertai garis fibrosis pada lapangan atas paru kanan
• Cor : kesan norma, aorta normal
• Retrosternal dan retrocardiac space baik
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Tulang tulang intak
• Jaringan lunak sekitar baik

Kesan :
• Pneumothorax kanan
• Penumonia kanan
• Multiple bintik kalsifikasi disertai garis fibrosis pada lapangan atas paru kanan
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI : 9 / 11/ 2022

Foto thorax PA + Lateral

Interpretasi :
• Hiperlusen avascular disertai pleural white line pada hemithorax kanan
• Konsolidasi inhomogen paracardial kanan
• Multiple bintik kalsifikasi disertai garis fibrosis pada lapangan atas paru kanan
• Cor : kesan norma, aorta normal
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Tulang tulang intak
• Jaringan lunak sekitar baik
• Terpasang Chest Tube pada hemithorax kanan dengan insersi setinggi ICV VII posterior
kanan

Kesan :
• Pneumothorax kanan (dibandingkan dengan foto thorax tanggal 8/11/2022 kesan : perbaikan)
• Penumonia kanan (dibandingkan dengan foto thorax tanggal 8/11/2022 kesan : St.QA)
• Multiple bintik kalsifikasi disertai garis fibrosis pada lapangan atas paru kanan
• Terpasang Chest Tube pada hemithorax kanan dengan insersi setinggi ICV VII posterior kanan
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI : 9 / 11/ 2022

Foto thorax PA + Lateral

Interpretasi :
• Hiperlusen avascular disertai pleural white line pada hemithorax kanan
• Konsolidasi inhomogen paracardial kanan
• Multiple bintik kalsifikasi disertai garis fibrosis pada lapangan atas paru kanan
• Cor : kesan norma, aorta normal
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Tulang tulang intak
• Jaringan lunak sekitar baik
• Terpasang Chest Tube pada hemithorax kanan dengan insersi setinggi ICV VII posterior
kanan

Kesan :
• Pneumothorax kanan (dibandingkan dengan foto thorax tanggal 8/11/2022 kesan : perbaikan)
• Penumonia kanan (dibandingkan dengan foto thorax tanggal 8/11/2022 kesan : St.QA)
• Multiple bintik kalsifikasi disertai garis fibrosis pada lapangan atas paru kanan
• Terpasang Chest Tube pada hemithorax kanan dengan insersi setinggi ICV VII posterior kanan
DIAGNOSIS

• Pneumothorax spontan sekunder dextra on WSD H16 ec. Suspek infeksi

• Suspek bronkopleural fistel

TATALAKSANA

• Infus NaCl 0,9% 20 tpm

• Asetilsistein 200 mg / 8 jam / oral

• Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

Ident assessment subjektif objektif Planning terapi
itas
• MSCT
• Pasien rujukan dari rs ibnu sina dengan suspek • Keadaan umum : sakit sedang
Tn. Pneumothorax spontan sekunder • bronko • Infus NaCl 0,9% 20
AR bronkopleural fistel. • Kesadaran :composmentis / GCS 15 skopi
dextra on WSD H16 ec. Suspek tpm
• Riwayat sesak nafas 16 hari yang lalu sebelum (E4M6V5)
infeksi masuk ke rs ibnu sina, sesak dirasakan tiba • Status gizi : BB : 80 kg TB : • Asetilsistein 200 mg
tiba saat pasien bangun tidur yang diawali 170 cm IMT : 27,11 ( obes 1 )
/ 8 jam / oral
dengan nyeri di punggung belakang tembus ke • Pernapasan : 20 x/menit
• Ketorolac 30 mg/8
dada. Sesak membaik setelah 2 hari • Thorax
pemasangan chest tube. • Inspeksi : asimetris hemithroax jam/iv
• Batuk ada diserati dahak berwarna putih sejak dextra tertinggal saat statis dan
5 hari terakhir. dinamis, terpasang chest tube pada
• Nyeri dada ada pada daerah pemasangan chest ICS IV anterior
tube. • Palpasi : taktil fremitus menurun di
• Penurunan berat badan ada tidak diketahui hemithorax dextra dari apex hingga
berapa penurunannya. media
• Riwayat OAT dan kontak dengan pasien TB • Perkusi : hipersonor di hemithorax
tidak ada dextra dari ICS 2-5
• Riwayat DM, HT, penyakit jantung dan ginjal • Auskultasi : bunyi nafas
tidak ada vesikuler, suara nafas kesan menurun
• Riwayat Keganasan tidak ada pada hemithorax dextra, rhonki dan
wheezing tidak ada
Darah rutin (8/11/2022):
WBC 11.300
Identita Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
s
Foto thorax PA (8/11/2022):
• Riwayat asma tidak ada
• Hiperlusen avascular disertai kolaps paru
• Riwayat trauma tidak ada
yang memberikan gambaran pleural white
• Riwayat terkonfirmasi COVID tidak ada
line pada hemithorax kanan
• Riwayat vaksin Covid 19 , 2 dosis
• Bercak infiltrate pada lapangan bawah
• Riwayat keluarga dengan keluhan yang
paru kanan
sama tidak ada
• Multiple bintik kalsifikasi disertai garis
• Riwayat keganasan di keluarga tidak ada
fibrosis pada lapangan atas paru kanan
• Riwayat merokok 12 batang/hari selama 30
Foto thorax PA (9/11/2022)
tahun, index bringman = 360 ( sedang )
• Hiperlusen avascular disertai pleural white
• Pasien merupakan seorang karyawan
line pada hemithorax kanan
tambang batu bara
• Konsolidasi inhomogen paracardial kanan
• Multiple bintik kalsifikasi disertai garis
fibrosis pada lapangan atas paru kanan
 FOLLOW UP : 11 / 11/ 2022
Ident assessment subjektif objektif Planning terapi
itas

• MSCT
Pneumothorax spontan Keluhan sesak napas • Keadaan umum: sakit sedang
Tn. • bronkosko • Infus NaCl 0,9% 20
AR sekunder dextra on WSD H16 berkurang, batuk • Kesadaran:compos mentis/GCS 15 (E4M6V5) pi
tpm
ec. Suspek infeksi sesekali, ada lender • Tanda vital :
berwarna putih. • TD : 100/70 mmHg • Asetilsistein 200
• Nadi : 81x/menit
mg / 8 jam / oral
• Pernapasan : 18x/menit
• Ketorolac 30 mg/8
• Suhu : 36.5 C
• SpO2 95% tanp modalitas jam/iv
• Thorax
• Inspeksi : asimetris hemithroax dextra tertinggal saat
statis dan dinamis, terpasang chest tube pada ICS IV
anterior
• Palpasi : taktil fremitus menurun di hemithorax dextra
dari apex hingga media
• Perkusi : hipersonor di hemithorax dextra dari ICS 2-5
• Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, suara nafas
kesan menurun pada hemithorax dextra, rhonki dan
wheezing tidak ada
TERIMA KASIH