LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA CAUSA MALIGNANSI

Residen Pembimbing :
dr. Mungky Kusuma Wardari

Supervisor Pembimbing :
dr. Harry Azka Putrawan, Sp. P(K)

Huznul Azisah C011171339

Sarah Agustina Zulfajri C014202288
Andika Sulastriani C014202264
Aminullah C014202260
Febi Ananda Ramadhani C014202271
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
No. Rekam Medik : 954952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 66 Tahun
Ruangan : K 10 Infection Centre
 KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama :
Sesak napas
ANAMNESIS TERPIMPIN
Pasien merupakan rujukan dari Rs Labuang Baji
Sesak sejak 1 bulan yang lalu. Sesak dirasakan memberat 3 hari terakhir. Sesak dirasakan hilang
timbul, tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Pasien terkadang merasa sesak dan terbangun
saat tidur pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan. Batuk disertai dahak
berwarna putih. Batuk darah tidak ada. Riwayat batuk darah dan batuk lama tidak ada. Nyeri dada
tidak ada. Riwayat nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada. Terdapat perubahan suara serak sejak
satu bulan lalu. Mual ada, muntah tidak ada. Nafsu makan menurun ada. Berat badan menurun
kurang lebih 10 kg selama 1 bulan yang lalu (BB awal 60 kg). Pasien merasa lemas. Keringat
malam tanpa aktivitas tidak ada. Buang air kecil & Buang air besar normal.
RIWAYAT PENGOBATAN
- Riwayat OAT kategori I,namun pasien hanya minum selama 2 hari dikarenakan
pasien merasa semakin sesak
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
- Riwayat hipertensi ada
- Riwayat diabetes melitus ada, tidak terkontrol
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat dirawat di RS Labuang Baji Makassar, Pernah dilakukan TC.
RIWAYAT KELUARGA
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.
- Penyakit keganasan dalam keluarga tidak diketahui

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL

- Riwayat kontak dengan pasien TB tidak ada
- Riwayat merokok 1 bungkus per hari sejak 30 tahun yang lalu (IB : 480 perokok
sedang)
- Riwayat pekerjaan sebagai pensiunan PNS di Makassar
Deskripsi Umum
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis/GCS 15 (E4M6V5)
Status gizi : gizi kurang (BB : 50 kg TB : 165 cm, IMT : 18,3 kg/m 2)
Tanda Vital

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 109 kali/menit

Suhu : 36,2 °C

Pernapasan : 24 kali/menit

SpO2 : 93% tanpa modalitas.

98% dengan modalitas oksigen 5 lpm via nasal kanul

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sklera kuning tidak ada

Leher : Trakea di midline, tidak teraba pembesaran kelenjar getah benih

Toraks
•Inspeksi : asimetris saat statis dan dinamis, hemithorax kiri tertinggal
•Palpasi : Vokal Fremitus menurun pada hemithorax sinistra dari apeks hingga basal, teraba
pembesaran kelenjar getah bening regio supraclavicula sinistra
•Perkusi : Redup pada hemithoraks sinistra mulai dari apeks-basal
•Auskultasi : vesicular pada hemithorax dextra, tidak terdengar suara pernapasan pada hemithorax
sinistra. Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi Jantung S1/S2 Reguler, murmur tidak ada

Abdomen : Nyeri tekan tidak ada, peristaltik kesan normal, hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibial tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (21/11/2021)

Parameter Hasil Nilai Normal

WBC 37.7x10^3/uL 4.00 - 10.00

RBC 5,37 4.00 – 6.00

NEUTROFIL 74,00% 37-72%

LIMFOSIT 14,6% 20-50%

HGB 16,1 gr/dL 11.0 -16.0

PLT 229x10^3/uL 150 - 400

MCV 92 fL 80 - 97

MCH 30 pg 26,5 – 33,5

MCHC 33 g/dL 31,5 - 35

GDS 141 mg/dL <200

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (21/11/2021)
Parameter Hasil Nilai Normal

SGOT 32 IU/dL <38

SGPT 32 IU/dL 7-32

Albumin 3,5 gr/dL 3,3-5,0

Ureum 36 mg/dL <50

Kreatinin 0,70 mg/dL 0,7-1,1

Na 137 mEq/L 133-145

K 4,4 mEq/L 3,5-5

Cl 98 mEq/L 96-106
Hasil AGD (21/11/2021)
Parameter Hasil Nilai Normal
Procalsitonin 0.28 <0,05 ng/ml
pH 7,598 7.35-7.45

SO2 96,7% 95-98%

PO2 73,9 mmHg 80.0 – 100.0

PCO2 32,9 mmHg 35,0-45,0

ctC02 33,5 mmol/l 23-27

ctO2 21,4 ml/dl 15.8-22.3

HCO3 32,5 mmol/l 22 - 26

BE 10,7 mmol/l -2 s/d +2

Kesan Mix Alkalosis Respiratorik dan

Metabolik
 ANALISIS CAIRAN PLEURA (15/11/2021)
Parameter Hasil Nilai Normal

Volume cairan 21 cc < 20 cc

Warna Merah Kuning jernih

Berat jenis 1.020 < 1.02

pH 7.00 > 7.31

Bekuan Ditemukan Tidak ditemukan

Glukosa 156 < 100 mg/dL

Protein 5400 < 3000 mg/dL

Jumlah leukosit 1510 < 200 sel/ul

Hitung jenis MN : 55% PMN : 45% 60-70% mononukleus

KESAN Eksudat
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

31/10/2021
TCM : Tidak terdeteksi Mycobacterium tuberculosis

14/11/2021
Rapid anti HIV : non reaktif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
15/11/2021
Telah dilakukan thoracosintesis di ICS VII hemithoraks sinistra
posterior. Dikeluarkan cairan sebanyak 1,57 L. Warna cairan
serohemoragik. 70 cc sampel diambil untuk dilakukan analisa dan
sitologi cairan pleura.

Hasil Pemeriksaan : Sitologi

Mikroskopis : sediaan hapusan terdiri dari sebaran dan kelompokkan sel
sel atipik, polimorfik, nucleoli prominen disertai infiltrate sel sel radang
limfosit.

Kesan : Hapusan Mengandung sel sel maligna

 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tanggal foto :
29/10/2021 Kesan : Efusi pleura massif kiri

Foto thorax PA
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax AP Kesan :

Tanggal foto : - Efusi pleura massif sinistra

13/11/2021 - Pendesakan mediastinum/jantung
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax AP/L

Tanggal foto :
21/11/2021
RSWS
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax AP/L

Kesan :
Tanggal foto :
- Pneumonia sinistra dd/ massa
21/11/2021
- Efusi pleura sinistra
- Atheroslerosis aortae
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

MSCT Scan tanda dan dengan Kontras potongan axial reformat coronal dan sagital
Tanggal foto : 19/11/2021

Kesan :
• Tu paru Sinistra
• Efusi Pleura
Sinistra
• Atherosclerosis
Aortae
• Multiple Lesi Litik
CV Thoracalis,
sesuai dengan tu
metastasis tulang
 DIAGNOSA

● Tumor Paru Sinistra

● Efusi pleura sinistra masif ec malignansi
● Diabetes melitus type 2
● Hipertensi grade 1 (JNC) VII
 Tatalaksana
• IVFD NaCl 0,9% 20tpm • Bronkoskopi
• TTNA
• Oksigen 5 lpm via nasal kanul
• Konsul interna
• N-acetylsistein 200 mg/8 jam/oral • Cek HBA1C
• Ranitidin 50 mg/8 jam/IV • Monitor Tekanan Darah
• Amlodipine 10 mg/24 jam/oral
• Alupurinol 100 mg/24 jam/oral
 Assesme
Identitas Subjektif Objektif Planning Terapi
nt
Tn. A Efusi 1. Sesak Tanda Vital • Bronkosko • IVFD NaCl
954952 2. Batuk pi
pleura Pernapasan : 24 kali/menit
• TTNA 0,9% 20tpm
Laki – sinistra 3. Terdapat SpO2 : 97% tanpa • N-acetylsistein
laki 66 perubahan Inspeksi : asimetris hemithorax kiri tertinggal
tahun masif ec suara serak 200 mg/8
•Palpasi : Vokal Fremitus menurun pada hemithorax sinistra
malignan sejak satu •Perkusi : Redup pada hemithoraks sinistra mulai dari apeks-basal jam/oral
si bulan lalu. •Auskultasi : vesicular pada hemithorax dextra, tidak terdengar suara • Levofloxacin
4. Nafsu makan pernapasan pada hemithorax sinistra. Ronkhi tidak ada, wheezing tidak 750 mg/24
menurun ada
• Pemeriksaan Radiologi : jam/iv
ada. Foto Thorax PA (29/10/2021)
5. Berat badan Kesan: - Efusi pleura sinistra
menurun Foto Thorax PA (13/11/2021)
Kesan :- Efusi pleura massif sinistra
kurang lebih -Pendesakan mediastinum/jantung
10 kg dalam Foto Thorax PA/L (21/11/2021)
1 bulan Kesan :
6. Riwayat - Pneumonia sinistra dd/ massa
- Efusi pleura sinistra
merokok - Atheroslerosis aortae
selama 30 • Laboratorium :
tahun, 1 21/11/2021
Procalsitonin : 0.28 ng/ml
bungkus/hari. Analisa Gas Darah :
Mix Alkalosis Respiratorik dan Metabolik

Analisa Sitologi Cairan :

Eksudat

Sitologi Cairan Pleura :

Hapusan mengandung sel sel maligna
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Tn. A Diabetes 1. Nafsu makan menurun Laboratorium : • Cek HbA1c • Sesuai dengan
397308 melitus type 2 ada. Berat badan 14/11/2021 • Konsul teman sejawat
Laki – laki menurun kurang lebih GDS : 166 mg/dL EMD interna
66 tahun 10 kg selama 1 bulan
yang lalu (BB awal 60 21/11/2021:
kg). GDS : 141 mg/dL
2. Pasien merasa lemas.

Hipertensi 1. Nyeri kepala tidak ada. Tanda Vital • Monitor • Amlodipin 10

grade 1 (JNC) Pusing tidak ada. tekanan mg/24 jam oral
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
VII 2. Riwayat hipertensi ada darah
namun tidak berobat
teratur.
 DEFINISI

● Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal. Efusi dapat berupa cairan jernih,
yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah
atau pus.
● Efusi pleura maligna (EPM) merupakan efusi yang terjadi berhubungan
dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada
pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura. Efusi pleura maligna
(EPM) merupakan komplikasi penting pada pasien dengan keganasan
intratorakal dan ekstratorakal.

Karkhanis VS, Joshi JM. Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emergency Medicine 2012:4 31–52
 ETIOLOGI

● Efusi pleura maligna pada seorang penderita dapat berupa penyebaran dari keganasan
yang far advanced atau merupakan manifestasi awal dari keganasan intra atau
ekstratoraks yang mendasarinya. Walaupun semua sel ganas dapat menyebabkan EPM,
tetapi lebih dari 75% EPM disebabkan oleh keganasan di paru, payudara, atau ovarium,
serta limfoma. Banyak ahli mengelompokkan penyebab EPM ini menjadi keganasan
primer di paru, payudara, ovarium, mesothelioma,dan penyebab lain. Adenokarsinoma
metastatic adalahtipe histopatologis tumor yang paling sering menyebabkan EPM

J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

 PATOFISIOLOGI
● Efusi pleura terbentuk sebagai akibat dari 2 mekanisme:
○ laju masuknya cairan ke dalam rongga pleura harus meningkat melalui pleura viseral, dan

○ laju keluarnya harus menurun melalui pleura parietal dimana laju masuknya cairan dengan demikian melebihi
pengeluarannya.

● Sebuah MPE berkembang sebagai akibat dari mekanisme di atas dan dapat timbul dari keterlibatan langsung
dan tidak langsung kanker.
○ Penyebab langsung pembentukan efusi pleura termasuk keganasan yang mengganggu integritas sistem limfatik atau
keterlibatan tumor langsung pada pleura.

○ Penyebab tidak langsung pembentukan efusi pleura termasuk perubahan inflamasi lokal sebagai respons terhadap invasi
tumor yang dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengakibatkan peningkatan laju masuknya cairan
ke dalam rongga pleura.

Lat, T., & Paul, M. (2020). Malignant Effusion. StatPearls [Internet].

 KLASIFIKASI CAIRAN PLEURA

● Exudate ● Transudate
Disebabkan oleha keganasan, infeksi pada rongga Disebabkan oleh gagal jantung, sirosis, gangguan
pleura, emboli pulmoner, penyakit saluran cerna, ginjal kronik, atau hipoalbuminemias
atau penyakit rematik

Antonangelo L, Faria CS, Sales RK. Tuberculous pleural effusion: Diagnosis & Management. Expert Review of Respiratory Medicine. 2019;13(8):747–59.
 MANIFESTASI KLINIS

Gejala Efusi pleura maligna bisa sangat bervariasi dari asimptomatik sampai simptomatik. Gejala yang
dapat ditimbulkan seperti :
1. Sesak napas saat istirahat atu beraktivitas
2. Nyeri dada yang dirasakan saat menarik napas atau sampai terasa tidak bisa menarik napas
3. Batuk
4. Demam
5. kelelahan

Semaan, R., Feller-Kopman, D., Slatore, C., Sockrider, M., & Powell, C. (2016). Malignant pleural effusions. American journal of respiratory and critical care medicine, 194(6).
 ANAMNESIS

Penilaian klinis awal pada dasarnya mencakup riwayar klinis yang mendalam untuk mengidentifikasi
kemungkinan penyebab yang mendasari efusi pleura.
1. Sesak napas
2. Nyeri dada
3. Batuk
4. demam
5. Penurunan nafsu makan
6. Penurunan berat badan
7. Keringat malam
8. Riwayat penyakit keganasan sebelumnya

Dixit, R., Agarwal, K. C., Gokhroo, A., Patil, C. B., Meena, M., Shah, N. S., & Arora, P. (2017). Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India:
official organ of Indian Chest Society, 34(2), 160.
 PEMERIKSAAN FISIS
Temuan :
● obstruksi vena cava superior,
● pembengkakan jaringan lunak atau kelenjar getah bening
● Pada semua wanita, pemeriksaan payudara dan panggul yang harus
diperhatikan selalu dilakukan karena dapat menjadi lokasi keganasan primer.
● Temuan pemeriksaan sistem pernapasan biasanya menunjukkan efusi pleura
dalam kasus tersebut tergantung pada jumlah efusi pleura. Seseorang tidak
boleh lupa untuk meninggalkan kemungkinan efusi pleura bilateral yang
dapat terjadi dalam situasi ini.

Dixit, R., Agarwal, K. C., Gokhroo, A., Patil, C. B., Meena, M., Shah, N. S., & Arora, P. (2017). Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India:
official organ of Indian Chest Society, 34(2), 160.
ALUR DIAGNOSA
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Foto Thoraks ● CT Scan

Dixit, R., Agarwal, K. C., Gokhroo, A., Patil, C. B., Meena, M., Shah, N. S., & Arora, P. (2017). Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India:
official organ of Indian Chest Society, 34(2), 160.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
● MRI ● Fluorodeoxyglucose‑positron emission
1. Memiliki keterbatasan karena resolusi tomography imaging
spasial. 1. Pencitraan dengan Positron Emission
2. MRI efektif dalam mendeteksi invasi tumor Tomography (PET) dengan
ke dinding dada dan diafragma. fluorodeoxyglucose berlabel 18 FDG
3. MRI memiliki sensitivitas tingga untuk small memiliki sensitivitas 93-100%.
efusi dan dapat mengidentifikasi fitur cairan
untuk membedakan eksudat dan transudate.

Dixit, R., Agarwal, K. C., Gokhroo, A., Patil, C. B., Meena, M., Shah, N. S., & Arora, P. (2017). Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India:
official organ of Indian Chest Society, 34(2), 160.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Bronchoscopy ● Pleural Fluid Cytology

Dixit, R., Agarwal, K. C., Gokhroo, A., Patil, C. B., Meena, M., Shah, N. S., & Arora, P. (2017). Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India:
official organ of Indian Chest Society, 34(2), 160.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Pleural Biopsy ● Thoracoscopy/Pleuroscopy

Dixit, R., Agarwal, K. C., Gokhroo, A., Patil, C. B., Meena, M., Shah, N. S., & Arora, P. (2017). Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India:
official organ of Indian Chest Society, 34(2), 160.
 TATALAKSANA
● Torakosentesis ● Pleurodesis

Dixit, R., Agarwal, K. C., Gokhroo, A., Patil, C. B., Meena, M., Shah, N. S., & Arora, P. (2017). Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India:
official organ of Indian Chest Society, 34(2), 160.
 TATALAKSANA
● Drainase dengan indwelling catheter ● Pleuroperitoneal Shunting

Dixit, R., Agarwal, K. C., Gokhroo, A., Patil, C. B., Meena, M., Shah, N. S., & Arora, P. (2017). Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India:
official organ of Indian Chest Society, 34(2), 160.
PROGNOSIS

● Prognosis dari efusi pleura malignansi biasanya buruk.

● Efusi pleura malignansi tergantung pada lokasi, stadium dan jenis histologis keganasan.
-TERIMA KASIH-