MORNING REPORT

RS LABUANG BAJI
(Dinas Senin, 22 November 2021)

Sri Rahayu Igirisa Huznul Azisah

Ratih Puspitasari Rohyat Sarah Agustina Zulfajri
Waode Irma Nur Aini Andika Sulastriani
Hanif Uzwa Hasanah Sudirman Aminullah
Teguh Purnomo Adji Febi Ananda Ramadhani
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. MA
No.. Rekam Medik : 392941
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 39 Tahun
Ruangan : Perawatan Baji Ati kamar 627
 KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama :
Sesak

ANAMNESIS TERPIMPIN :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kurang lebih 2 bulan. Sesak dirasakan hilang timbul.
Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas (berjalan sejauh 10m). Riwayat sesak sebelumnya
tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Riwayat nyeri dada tidak ada. Batuk tidak ada. Riwayat batuk ada
sebelum pengobatan TB dengan lendir berwarna hijau kekuningan. Batuk darah tidak ada. Riwayat
batuk darah tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Keringat malam tanpa aktivitas
tidak ada. Nyeri kepala tidak ada. Nafsu makan menurun namun angka penurunannya tidak
diketahui. Pasien mengeluh nyeri perut sejak tiga hari. Pasien juga mengeluh diare sejak 3 hari yang
lalu dengan konsistensi feses encer, 2 hari terakhir feses berwarna hitam. Buang air kecil normal.
RIWAYAT PENGOBATAN
- Riwayat berobat STR TB MDR sejak 5 bulan yang lalu
- Riwayat vaksin Covid-19 tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes melitus tidak ada
- Riwayat penyakit jantung dan ginjal tidak ada

RIWAYAT KELUARGA
- Riwayat malignansi dalam keluarga tidak diketahui
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL

- Riwayat kontak dengan pasien TB tidak diketahui
- Riwayat merokok selama kurang lebih setengah bungkus perhari, berhenti sejak pengobatan TB
(sejak 6 bulan lalu)
 PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis/GCS 15 (E4M6V5)
Status gizi : Gizi kurang (BB: 34 kg, TB: 160 cm, IMT: 13,28)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 95/69 mmHg

Nadi : 99 kali/menit

Suhu : 36.5 °C

Pernapasan : 31 kali/menit

SpO2 : 99% dengan modalitas nasal kanul 4 lpm

Kepala : Normocephal

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis

Leher : Trakea di midline. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Toraks
•Inspeksi : Normochest, asimetris saat statis dan dinamis, tertinggal di hemitorax dextra
•Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Vokal fremitus menurun di hemitorax sinistra
•Perkusi : Sonor pada hemitorax sinistra, pekak pada hemitorax dextra
•Auskultasi : Vesikular pada kedua hemitorax. Ronki dan wheezing tidak ada.

Jantung : Bunyi Jantung S1/S2 Reguler, murmur tidak ada

Abdomen : ikut gerak napas, peristaltik cepat, hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas : Akral dingin, edema pretibial tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (29/08/2021)
Parameter Hasil Nilai Normal

WBC 10,49x10^3/uL 4.11 – 11.30

RBC 3,69x10^6/uL 4.50 – 5.90

HGB 10,5 gr/dL 14.0-17.5

HCT 30,2% 41.5-50.4

MCV 81,8 fL 80.0-96.1

MCH 28,5 pg 27.5-33.2

MCHC 34,8 g/dL 33.4-35.5

PLT 186x10^3/uL 172-450

RDW-SD 49,5 fL 37-54

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (29/08/2021)
Parameter Hasil Nilai Normal

RDW-CV 16,4% 11,6 – 14,6

PDW 12,1 fL 9,0 – 17,0

MPV 10,4 fL 9,0 -13,0

P- LCR 28,7% 13,0 – 43,0

PCT 0,19% 0,17 – 0,35

NEUT 8,07x10^3/uL 1,80 – 7,70

LYMHP 1,02x10^3/uL 1,00 – 4,80

MONO 0,94x10^3/uL 0,00 – 0,80

EO 0,40x10^3/uL 0,00 – 0,60

ANALISA GAS DARAH (19/11/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

PH 7.475 7.35-7.45%

SO2 100 95-98

PO2 166 80-100mmHg

ctO2 - 15.8-22.3 ml/dl

PCO2 30.6 35-45mmHg

ctCO2 23 23-27 mmol/l

HCO3 22.6 22-26 mmol/l

BEecf -1 -2 s/d +2 mmol/l

LAC 1.51 0.5-1.6 mmol/l

Kesan/saran Alkalosis respiratorik

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (19/11/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

SGOT 32 6-30IU/dL

SGPT 5 7-32IU/dL

Albumin 3.21 3.3-5.0g/dL

Ureum 61 <50mg/dL

Kreatinin 0.85 L:0.7-1, P:0.6-0.9mg/dL

Glukosa darah sewaktu 90 <200mg/dL

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

19/11/2021
TCM : mycobacterium Tuberculosis detected, Rifampicyn resisten
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax PA

Tanggal foto :
19/11/2021

Kesan : TB paru lama

Atelektasis sebagian paru dextra
 DIAGNOSA
● TB MDR on treatment STR bulan ke 5
● Melena
● Anemia normositik normokrom
 Tatalaksana
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Terapi paduan individual TB MDR
• Ketorolac 30 mg/12jam/iv • Bedaquiline (100mg) 2tab/24jam/oral
• MST 10mg/8jam/oral • Levofloxacin (259mg) 3tab/24 jam/oral
• Ranitidin 50mg/12jam/iv
• Clofazimin (100mg) 1 tab/24 jam/oral
• Sucralfate 10cc/8jam/oral
• Sikloserin (250mg) 2tab/24 jam/oral
• Linezolid (600mg) ¾ tab/24 jam/oral
• Asam traneksamat 500mg/8jam/iv
• Vitamin B6 100mg/24 jam/oral
• Adona setiap kali ganti cairan
• New diatabs 2 tab/oral setiap diare
• Transfusi PRC 2 bag
 Planning

• Monitor tanda vital dan saturasi oksigen

• Monitor efek samping obat
• Usul konsul gizi klinik
• Cek HB setelah transfusi
 Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Nn. MA TB MDR 1. Sesak sejak kurang lebih Tanda Vital: ● Mo ● Bedaquili
392941 2 bulan, sesak hilang ● Tekanan Darah : 95/69 mmHg nito ne
Laki-laki timbul, dan memberat ● Nadi : 99 kali/menit r (100mg)
39 tahun saat beraktivitas ● Suhu : 36.5 °C tand 2tab/24ja
2. Riwayat batuk sebelum ● Pernapasan : 31 kali/menit a m/oral
pengobatan TB, dengan ● SpO2 : 99% dengan vita ● Levoflox
lendir berwarna hijau modalitas nasal kanul 4 lpm l acin
kekuningan dan (259mg)
3. Riwayat pengobatan TB Thorax satu 3tab/24
MDR •Inspeksi : Asimetris saat statis dan rasi jam/oral
4. Nafsu makan menurun dinamis, tertinggal di hemitorax dextra oksi ● Clofazim
ada •Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. gen in
● Mo (100mg)
Vokal fremitus menurun di hemitorax nito 1 tab/24
dextra r jam/oral
•Perkusi : Sonor hemitorax sinistra, efek ● Sikloseri
pekak pada hemitorax dextra sam n
•Auskultasi : Vesikular. Ronki dan pin (250mg)
wheezing tidak ada g 2tab/24
obat jam/oral
● Linezolid
Radiologi :
(600mg)
Foto thorax 19/11/2021
¾ tab/24
Kesan : TB paru lama, atelektasis sebagian
jam/oral
paru dextra
● Vitamin
B6
Pemeriksaan Laboratorium:
100mg/2
 Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Nn. MA Melena diare sejak 3 hari Auskultasi: peristaltik cepat ● Asam
392941 yang lalu dengan traneksa
Laki-laki konsistensi feses mat
39 tahun encer, 2 hari 500mg/
terakhir feses 8jam/iv
berwarna hitam. ● Adona
setiap
kali
ganti
cairan
● New
diatabs
2
tab/oral
setiap
diare

Anemia Pasien lemas Inspeksi: Konjungtiva Anemis ● Cek ● Transfu

normositik hB si PRC
Laboratorium : setelah 2 bag
normokrom
19/11/2021 transfu
RBC: 3,69x10^6/uL si
HGB : 10,5 mg/dL ● Usul
HCT: 3,2% konsul
MCV: 81,8 fL gizi
MCH : 28,5 pg klinik
-TERIMA KASIH-