No.

RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakti

LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANESTESI LOKAL

Tanggal pembedahan:
Sifat pembedahan :
DPJP Bedah : Diagnosis pra bedah :
Operator : Diagnosis pasca bedah :
Asisten : Lama Pembedahan :
Emergency
Elektif
Tindakan pembedahan: Jenis pembedahan : Profilaksis :
- Bersih Ya Tidak
Jenis antibiotik :
- Bersih tercemar
..
- Tercemar Diberikan . Jam
- Kotor sebelum operasi
RR FN TD
28 220
20 200
16 180
12 160
^ Sis 8 140
v Dia 180 120
FN 160 100
RR 140 80
120 60
100 40
80 20
60 0
Teknik anestesi local
Jenis :
Lokasi :
Obat :
Respon hipersensitivitas : Ya Tidak Keterangan:
Kejadian Toksikasi : Ya Tidak Keterangan:

URAIAN PEMBEDAHAN

Jumlah perdarahan
Jaringan ke patologi Macam jaringan yang Tandatangan perawat Tandatangan operator
Ya dikirim :
Tidak Label sudah/belum
ditempel.
 No. RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakti

LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANESTESI LOKAL

URAIAN PEMBEDAHAN (LANJUTAN)

Jumlah perdarahan :
Jaringan ke patologi Macam jaringan Tandatangan perawat Tandatangan operator
Ya yang dikirim :
Tidak
Label sudah/belum
ditempel.
 No. RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakti

LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANESTESI LOKAL