MONITORING INTRA SEDASI

Nama : No. RM :
Alamat : Jenis Kelamin :L / P
Umur :

RR TD/N

60 260

55 240

50 220

45 200

40 180

35 160

30 140

25 120

20 100

15 80

10 60

40

20

Sistolik Diastolik Pernafasan Nadi

Jam Masuk OK Jam Selesai Operasi

Tanggal : Jam Jam Jam Insisi :

Masuk Induksi :
OK :
Jam Jam Jam Bayi Lahir I Jam :
Selesai Selesai Keluar Jenis Kelamin :
Operasi : Anastesi : OK :
Bayi Lahir II Jam :
Jenis
Waktu
 Obat-obatan SpO2

1. N2O Lpm
2. O2 Lpm ETO2
3.
4. CVP/ScVO2
5.
6.
7. MAP
8.
9. BIS
Ventilasi
Circuit
Spontan Temp
Assisted/simv
cmv
pcv Input
TV :
Rate :
PEEP :
Obat-obatan
air
gas inhalasi
1.
2. Output
3.

Cairan Pra-Sedasi Cairan Intra-Sedasi

Cairan Masuk Cairan Keluar Cairan Masuk Cairan Keluar
Kristaloid : 1. Urin : Kristaloid : 1. Urin :
: 2. S&I : : 2. S&I :
: 3. Darah : : 3. Darah :
Kolloid : 1. EBV : Kolloid : 1. EBV :
: 2. : 2.
: 3. : 3.
Darah WB : Darah WB :
FFP : FFP :
PRC : PRC :
TC : TC :
Lain-lain :
ANASTHESI REGIONAL/BLOK SARAF PERIFER
Teknik

:
Sedasi Lokal Obat :
Tipe :
Jumlah Volume :
Masalah/Keterangan :
Catatan keadaan pasien setelah operasi : Jombang,

T: N: RR : Temp :
(Perawat Anasthesi) (Dokter Anasthesi)