Nama Pasien

IDENTITAS No.RM :
RM.1
PASIEN ………………………………

Alamat : Jl…………………………………No…………..RT………RW……… Dirawat yg

Dsn : …………………................ Desa : …………………………….. ke
Kecamatan : …………………….Kabupaten : ………………..............

Status Kawin : 1. Kawin Jenis Kelamin : 1. Lk. 2. Pr.

2. Belum Kawin Tgl. Lahir :
3. Janda / duda Umur : Hr/Bl/Th
Agama : 1. Islam 5. Budha Pekerjaan : 1. ASN 5……….
2. Kristen 6. Konghucu 2. Swasta
3. Katolik 7. ………… 3. Wiraswasta
4. Hindu 4. Petani
Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. PT Rujukan dari: 1. Dokter 5. RS/BP/RB
2. SLTP 5. ………… 2. FKTP 6. Polisi
3. SLTA 3. Paramedik
4. Datang sendiri
No. Identitas (KTP/SIM/Paspor): No. BPJS / Asuransi lain (…………………)

Nama Keluarga ( Suami/Istri/Ayah/Anak/……..) Nama Penanggung jawab

Alamat Keluarga : Alamat penanggung jawab

No. Telp Keluarga : No. Telp Penanggung Jawab :