PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411
Telp. (0233) 281043-281189 Fax. (0233) 282741
E-mail : rsu.majalengka@gmail.com website. www. rsudmajalengka.info

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor SKK :
Bulan/Tahun Kematian :
Nama RS :
Nomor Rekam Medis :

1. Nama lengkap : ……………..(diisi huruf cetak)

2. NIK : ……………… Nomor Kartu Keluarga………………..
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat/tgl lahir : ………….., tgl………..Bln…………Thn…………….
5. Pendidikan : 1. Tidak sekolah/tidak tamat SD
2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. Akademi/Diploma
6. Sarjana
6. Pekerjaan almarhum/ah :
1. Tidak bekerja
2. Sekolah
3. TNI/POLRI
4. PNS
5. Petani
6. Wiraswasta
7. Nelayan
8. Buruh
9. Lainnya
7. Alamat : Jalan………………….Nomor…………..RT/RW………….
Kelurahan……………………….Kecamatan……………..
Kota…………………………Kode Pos……………………
8. Status Kependudukan : 1. Penduduk Tetap 2. Bukan Penduduk Tetap
9. Waktu meninggal : Tgl……………Bulan……………Tahun………..Pukul……
10. Umur saat meninggal : ………………..hari ( 29 hari)
……………….. Bulan (29 hari s.d. 5 tahun)
……………….. Tahun ( 5 tahun)
Lahir mati ( 1. Ya 2. Tidak)
11. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa/tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4.Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
12. Tempat meninggal :
1. Rumah Sakit : lama rawat…………jam ( 1 hari/………hari)
2. Rumah
3. DOA (Death on Arrival)
4. Lainnya
13. Rencana Pemulasaraan
1. Dikubur ………../…………./…………. (Tgl/Bln/Thn)
2. Dikremasi ………./………../…………. (Tgl/Bln/Thn)
3. Transportasi keluar kota ………/………../……… (Tgl/Bln/Thn)
4. Transportasi ke luar negeri ………./………./……… (Tgl/Bln/Thn)

Dokter Yang Memeriksa,

..........................................

Catatan :
1. Pihak yang menerima SKK adalah pihak keluarga atau yang mewakili keluarga
almarhum/ah untuk menerima
2. Dokter yang menerangkan adalah dokter yang menerima jenazah
3. Tuliskan nama dan jabatan dokter, ttd dokter serta bubuhkan cap instansi
(Rumah Sakit)
4. Bagi jenazah yang meninggal di luar rumah sakit (rumah), pihak keluarga
melampirkan surat keterangan Kepala Desa/Lurah setempat.