VERIFIKASI PERFORMANCE

No Konfirmasikan Hasil Konfirmasi

1 Konfirmasikan kepada atasan, teman Sumber Informasi : 1.
sejawat, Bag.SDM, atau pihak ke 3 2
tentang :
- Caring Hasil :
- Kedisiplinan
- Komitmen
- Nilai Sasaran Kinerja Pegawai /
Penilaian Kinerja
No Observasi Hasil Observasi
2 Lihat penampilan yang bersangkutan Sumber Informasi : 1.
meliputi : 2.
a. Cara berpakaian
b. Rambut jika tidak berjilbab Hasil :
c. Kerudung bila berjilbab
d. Kuku
e. Id Card
f. Sepatu
Beri kesan dari tampilan yang
bersangkutan
(bila perlu konfirmasi hasil observasi tsb
dengan keseharian yang bersangkutan)
No Tanyakan Realisasi
3 Apa yang sudah / akan anda lakukan
untuk mengembangkan profesi
No Eksplorasi Jawaban
4 Jelaskan salah satu aplikasi hak pasien di Memperoleh informasi mengenai
klinis tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
Memperoleh informasi tentang hak
dan kewajiban pasien
Memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminal
Memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan
standart profesi dan SOP.
Memperoleh layanan yang efektif
dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan
materi
Mengajukan penganduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas
penempatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang
berlaku di RS
Meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada
dokter yang mempunyai surat ijin
praktik (SIP) baik didalam maupun
diluar negeri
Mendapatkan privasi dan
kerahasiaan penyakit yang
dideritanya termasuk data-data
medisnya
 Mendapatkan informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
Didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama
atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu
pasien lain
Memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di RS
Mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perlakuan RS terhadap dirinya.
Menolak pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang
dianutnya
Menggugat dan atau menuntut RS
apabila RS diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai
dengan standart baik secara
perdata ataupun pidana
Mengeluhkan pelayanan RS yang
tidak sesuai dengan standart
pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
5 Kode Etik Keperawatan

Majalengka, ..............................,20...
Verifikator