No. RM.

FORMULIR JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI - - RM.31

( DO NOT RESUCITATE )

Formulir ini adalah perintah dokter dimana tenaga medis dan tim kegawatdaruratan medis
tidak boleh melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) bila pasien dengan identitas di bawah
ini mengalami henti napas (tidak ada pernapasan spontan) atau mengalami henti jantung
(tidak ada denyut nadi).
Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis dan tim kegawatdaruratan medis
untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tatalaksana lainnya sebelum terjadi
henti napas atau henti jantung.
Identitas Pasien
Nama lengkap pasien : ………………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : ……….…………………………………………..……… L / P
Alamat : …………………………….……….………………………..….

Pernyataan dan instruksi dokter penanggung jawab pelayanan (tandai salah satu*)
Saya, dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan kepada tenaga medis dan
tim kegawatdaruratan medis untuk melakukan hal yang tertulis dibawah ini :
1. Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas dan/atau henti jantung TANPA
melakukan intubasi. Jika terjadi henti napas atau henti jantung TIDAK melakukan RJP
(DO NOT RECUCITATE)
2. Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti nyeri TIDAK melakukan
RJP bila henti napas atau henti jantung terjadi

Saya, dokter yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas
diambil setelah pasien atau wali sah dan keluarga pasien diberi penjelasan; dan informed
consent diperoleh dari :
o Pasien sendiri
o Tenaga kesehatan yang ditunjuk psien
o Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
o Anggota keluarga pasien
Jika hal diatas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan dibawah ini
memberikan perintah DNR diatas berdasarkan pada :
o Instruksi pasien sebelumnya
o Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru (RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif.

Identitas Dokter
Nama lengkap dokter
NIP
Jabatan
No. telp yang bisa dihubungi
Tanggal dan jam menyatakan
: ………………………………………….………………
: ………………………………………….………………
: …………………………………………………….……
: ………………………………….………………………
: …………………………………… Jam :………..WIB

Tanda tangan dokter yg menyatakan : ………………………………………………………..

Keterangan :
О : beri tanda centang
* fotokopi atau salinan yang dibuat sah